# 간경변 환자가 식도정맥류 파열로 다량 토혈할 때 출혈 조절을 위해 우선 고려하는 약물은?

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> subject: 충북대병원 전공 필기 모의고사 4회

## 문제

간경변 환자가 식도정맥류 파열로 다량 토혈할 때 출혈 조절을 위해 우선 고려하는 약물은?

## 보기

1. 경구 철분제
2. 이뇨제 정맥 투여
3. 제산제 경구 투여
4. 옥트레오타이드(소마토스타틴 유사체) 정맥 투여 **✔ 정답**
5. 비타민 K 피하 투여

**정답: 4**

## 해설

식도정맥류 출혈 시 옥트레오타이드/소마토스타틴으로 내장 혈류와 문맥압을 낮추고 내시경적 결찰을 준비한다. 동시에 기도 보호와 수액·수혈을 시행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 비대상성 간경변증(Liver cirrhosis)의 가장 치명적인 합병증인 식도정맥류(Esophageal varix) 파열에 대한 약물 치료 원리를 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
식도정맥류는 간경변으로 인해 간 내 혈관 저항이 증가하면서 문맥압(Portal pressure)이 상승하여 발생합니다. 문맥의 혈액이 간으로 제대로 들어가지 못하자, 혈액은 압력이 낮은 다른 길(측부 순환)로 우회하는데, 이때 하부 식도 점막 아래의 정맥이 울혈되고 확장되어 정맥류가 형성되는 거예요.
이 정맥류가 파열되면 고압의 정맥혈이 대량으로 분출되므로 일반 지혈 기전으로는 출혈 조절이 거의 불가능하며, 단시간 내에 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)로 이어질 수 있습니다. 따라서 출혈 조절의 핵심은 핵심! **문맥압 자체를 약물로 빠르게 낮추는 것**입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 4번 옥트레오타이드(Octreotide, 소마토스타틴 유사체) 정맥 투여입니다.
옥트레오타이드는 소마토스타틴(Somatostatin) 유사체로, 내장 혈관 평활근에 작용하여 강력하게 수축시킵니다. 이로 인해 내장으로 가는 동맥 혈류가 감소하고, 결과적으로 문맥으로 유입되는 혈액량 자체가 줄어들어 문맥압(Portal pressure)을 신속하게 낮춰줍니다. 문맥압이 떨어지면 정맥류의 장력이 감소하여 출혈 속도가 줄어들고, 자연 지혈 혹은 응급 내시경적 치료의 성공률을 높일 수 있어요. 간호사 국가고시에서 식도정맥류 출혈의 1차 약물 요법으로 가장 중요한 약제이니 반드시 기억하세요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **경구 철분제(Oral Iron supplement)**: 혼동 주의! 철분제는 만성적인 실혈로 인한 철결핍성 빈혈을 치료하기 위한 약물입니다. 현재 대량 출혈로 생명이 위급한 상황에서 지혈을 위한 약물이 아니며, 토혈 중인 환자에게 경구 약물을 투여하는 것은 기도 흡인 위험이 있어 금기입니다.
② **이뇨제 정맥 투여(Diuretics IV)**: 이뇨제는 복수(Ascites)나 부종이 있는 간경변 환자에게 사용할 수 있지만, 현재 급성 출혈 상황에서는 오히려 순환 혈액량을 더욱 감소시켜 쇼크를 악화시킬 수 있습니다. 출혈 조절에는 직접적인 효과가 없어요.
③ **제산제 경구 투여(Antacid PO)**: 제산제는 위산 분비를 억제하거나 중화하여 위염, 소화성 궤양에 사용합니다. 식도정맥류 파열의 원인은 문맥압 항진이지 위산 과다가 아니므로 효과가 없습니다. 출혈 부위에 산이 닿으면 응고를 방해할 수 있으므로 양성자 펌프 억제제(PPI)를 보조적으로 사용할 수는 있으나, 제산제가 출혈을 조절하는 주된 약물은 아닙니다.
⑤ **비타민 K 피하 투여(Vitamin K SC)**: 비타민 K는 간에서 응고 인자(2,7,9,10)를 합성하는 데 필요한 보조 인자입니다. 간경변 환자는 간 기능 저하로 응고 인자가 부족할 수 있어 비타민 K를 투여할 수 있지만, 출혈의 주된 기전이 문맥압 상승이므로 비타민 K만으로는 고압의 분출성 출혈을 조절할 수 없습니다. 보조적 치료일 뿐 우선 약물이 아니에요.

개념 정리

| 약물 | 기전 | 식도정맥류 출혈 시 역할 |
| --- | --- | --- |
| Octreotide | 소마토스타틴 유사체로 내장 혈관 수축 | 1차 치료: 문맥압 감소시켜 출혈 조절 |
| Terlipressin | 바소프레신 유사체로 내장 혈관 수축 | 1차 치료: 옥트레오타이드와 유사한 효과 (국내 임상에서 사용됨) |
| Vitamin K | 간에서 응고 인자 합성 촉진 | 보조 치료: 응고 장애 교정 |
| Propranolol | 비선택적 베타 차단제로 심박출량 감소 및 내장 혈관 수축 | 1차 예방: 정맥류 파열 예방 (출혈 시에는 급성 효과 미미) |

한눈에 비교!

| 구분 | 활동성 출혈 | 예방 |
| --- | --- | --- |
| 목표 | 문맥압을 급속히 낮춤 | 문맥압을 만성적으로 낮춤 |
| 주요 약물 | Octreotide, Terlipressin (IV) | Propranolol, Carvedilol (PO) |
| 병용 중재 | 응급 내시경 밴드 결찰술(EVL) 및 기도 보호, 대량 수혈 | 정기적인 내시경 추적 검사 및 밴드 결찰술 |

병태생리 포인트
간경변으로 간 내 저항이 증가하면 문맥압이 10mmHg 이상으로 상승합니다. 압력을 피해 혈류가 좌위정맥(Left gastric vein)을 통해 식도 정맥총으로 우회하고, 이 혈관이 풍선처럼 부풀어 오르면서 정맥류가 형성됩니다. 이 정맥류 벽은 얇고 주변 지지 조직이 부족해 문맥압 12mmHg 이상에서 쉽게 파열됩니다.

암기 팁
식도정맥류 출혈의 약물 치료 키워드는 **"문맥압 감소"**입니다. Octreotide는 **"Oct(8) 다리로 문맥을 꽉 조이는 문어"**를 연상해보세요. 여덟 다리로 혈관을 수축시켜 출혈을 막아줍니다.

국시 빈출 포인트
식도정맥류 출혈 문제는 약물뿐 아니라, **기도 관리(흡인 예방)**와 **내시경 밴드 결찰술(EVL)**이 함께 출제됩니다. "환자가 다량 토혈 시 가장 먼저 해야 할 간호는?"이라는 문제에서는 **기도 유지(측위 혹은 머리 옆으로 돌리기)**가 최우선 간호임을 기억하세요.

기출 변형 주의!
"간경변 환자에게 사용하는 비선택적 베타 차단제(Propranolol)의 목적은?"이라는 문제로 변형 출제될 수 있습니다. 이는 활동성 출혈 치료가 아니라 **정맥류의 일차 예방**을 위한 것임을 구별해야 합니다. 또한, 응급 상황에서 이뇨제나 신선 동결 혈장(FFP) 등 다른 처방을 매력적인 오답으로 제시하는 경우가 많으니 주의하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"응급실에 55세 남성 간경변 환자가 구급차에 실려 왔습니다. 대기 중이던 당신은 환자가 들것에 누운 채 다량의 선홍색 혈액을 토하는 것을 목격합니다. 의식은 혼미(Confusion) 상태이고, 피부는 창백하고 식은땀으로 축축합니다. 활력징후 측정 결과 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분입니다. 이 환자에게 가장 시급한 간호 중재는 무엇일까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정 및 우선순위 설정 (Assessment & Priority)**:
핵심! 생명을 위협하는 것은 출혈 그 자체보다 **기도 폐쇄(Airway obstruction)**와 **쇼크(Shock)**입니다. 다량의 토혈이 기도로 흡인되면 질식할 수 있으므로, 기도 유지가 최우선입니다.
2. **간호 수행 (Implementation)**:
- **기도 관리**: 환자를 즉시 측위(Side-lying position)하거나 고개를 옆으로 돌려 토혈물이 기도로 들어가는 것을 방지합니다. 의식이 저하되어 있다면 기관내 삽관(Endotracheal intubation) 준비를 합니다.
- **순환 관리**: 2개 이상의 굵은 말초 정맥로(IV line)를 확보하여 수액 및 혈액 제제(수혈)를 신속하게 투여할 준비를 합니다.
- **약물 투여**: 주치의 처방에 따라 Octreotide를 생리식염수에 혼합하여 정맥 투여합니다. 보통 부하 용량(Loading dose)을 정맥 주사(IV bolus) 후 지속 주입(Continuous infusion)합니다.
- **내시경 준비**: 약물로 출혈 속도를 늦추는 동시에, 응급 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)을 위한 준비를 합니다.
3. **평가 (Evaluation)**: 활력징후가 안정되고, 토혈이 멈추는지 지속적으로 관찰합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 토혈 시 환자에게 금식(NPO)을 유지하는 것은 기본이지만, 의식이 저하된 환자에게 무리하게 흡인을 시도하면 구역 반사를 유발하여 재출혈을 일으킬 수 있으므로 주의해야 합니다.
- Octreotide 투여 시, 핵심! 서맥(Bradycardia)과 고혈압 또는 저혈압이 발생할 수 있으므로 심장 모니터링을 지속하고, 혈당 수치에도 영향을 줄 수 있으므로 혈당 검사를 병행합니다.
- 대량 수혈 시 구연산염 중독, 저칼슘혈증, 저체온증 등 합병증을 감시해야 합니다.

간호 프로토콜

| 우선순위 | 중재 | 핵심 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1순위 | 기도 유지 (측위, 흡인) | 질식으로 인한 사망 예방 |
| 2순위 | 정맥로 확보 및 수액/수혈 | 저혈량성 쇼크 교정 및 조직 관류 유지 |
| 3순위 | Octreotide 정맥 투여 | 문맥압 감소를 통한 근본적 출혈 조절 |
| 4순위 | 응급 내시경 EVL 준비 | 확정적 지혈 |

선배 간호사의 한마디
"식도정맥류 파열은 간호사로서 가장 긴장되는 응급 상황 중 하나지만, 원리를 알면 대처할 수 있어요. 출혈의 고리를 끊는 약물(Octreotide)과 환자의 생명줄을 지키는 간호(기도와 순환)를 동시에 생각하는 게 포인트입니다. 긴박한 상황일수록 약물의 기전과 우선순위가 머릿속에서 바로바로 떠오를 수 있도록 평소에 단단히 준비해 두세요. 여러분은 충분히 해낼 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **식도정맥류 (Esophageal Varix)** — 간경변으로 인한 문맥압 상승으로 식도 하부 정맥이 확장되고 얇아져 파열 시 대량 출혈을 유발하는 상태.
- **옥트레오타이드** — 소마토스타틴 유사체로, 내장 혈관을 수축시켜 문맥으로 유입되는 혈류를 줄여 문맥압을 신속히 낮추는 약물.
- **문맥압 항진증 (Portal Hypertension)** — 간경변 등으로 간 내 혈류 저항이 증가하여 문맥계의 압력이 비정상적으로 상승한 상태 (10mmHg 이상).
- **내시경적 정맥류 결찰술 (EVL, Endoscopic Variceal Ligation)** — 내시경을 통해 식도정맥류에 작은 고무 밴드를 결찰하여 정맥류를 괴사, 탈락시키는 시술. 활동성 출혈의 표준 치료.
- **측부 순환 (Collateral Circulation)** — 막힌 혈관을 우회하여 혈액이 흐르는 새로운 경로. 문맥압 항진 시 식도, 위, 복벽 등에 비정상적인 측부 순환로가 발달함.

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