# 성인 환자 두 명이 심계항진으로 모니터링 중이다. 두 환자 모두 의식은 명료하고 혈압은 유지된다. 흉통, 쇼크, 급성 심부전 소견은 없으며 맥박은 촉지된다. 아래 두 리듬 스트립을 비교해 가장 적절한 판독과 초기 접근을 고르시오. 리듬 A 리듬 B 리듬 A는 RR 간격이 계속 달라지고 일관된 P파가 보이지 않는다. 리듬 B는 심실 박동이 약 150회/분으로 비교적 규칙적이며 QRS 사이 기저선에 반복적인 톱니 모양 파형이 보인다.

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자 두 명이 심계항진으로 모니터링 중이다. 두 환자 모두 의식은 명료하고 혈압은 유지된다. 흉통, 쇼크, 급성 심부전 소견은 없으며 맥박은 촉지된다. 아래 두 리듬 스트립을 비교해 가장 적절한 판독과 초기 접근을 고르시오.
리듬 A
리듬 B
리듬 A는 RR 간격이 계속 달라지고 일관된 P파가 보이지 않는다. 리듬 B는 심실 박동이 약 150회/분으로 비교적 규칙적이며 QRS 사이 기저선에 반복적인 톱니 모양 파형이 보인다.

ACLS v2-216 AF vs flutter regularity comparison

## 보기

1. 리듬 A는 규칙적인 narrow-complex tachycardia이므로 adenosine을 우선 투여하고, 리듬 B는 불규칙하므로 atrial fibrillation으로 보고 rate control을 고려한다.
2. 리듬 A는 atrial fibrillation with rapid ventricular response, 리듬 B는 2:1 atrial flutter를 시사한다. 둘 다 안정 상태라면 12유도 ECG, 모니터링, IV access, 전여기/심부전 등 금기 평가 후 rate control을 고려하고, 불안정해지면 synchronized cardioversion으로 전환한다. **✔ 정답**
3. 두 리듬 모두 wide-complex ventricular tachycardia로 보아 antiarrhythmic infusion을 우선한다.
4. 두 리듬 모두 심박수가 빠르므로 맥박이 있어도 즉시 비동기 제세동을 시행한다.
5. 두 리듬 모두 안정 상태이므로 리듬 판독은 중요하지 않다. 원인 평가 없이 관찰만 지속한다.

**정답: 2**

## 해설

리듬 A는 RR 간격이 불규칙하고 일관된 P파가 보이지 않아 atrial fibrillation with rapid ventricular response를 시사한다.
리듬 B는 약 150회/분의 비교적 규칙적인 narrow QRS와 반복적인 sawtooth baseline이 보여 2:1 atrial flutter를 의심한다.
두 환자 모두 혈압과 의식이 유지되는 안정 상태이므로 즉시 shock이나 CPR 대상이 아니다. 12유도 ECG, 모니터링, IV access, 전여기 및 심부전 등 금기 확인 후 rate control을 고려하고, 저혈압/의식 변화/쇼크/허혈성 흉통/급성 심부전이 생기면 synchronized cardioversion으로 전환한다.

## 심화 해설

v2 리듬 비교 집중 세트 36
리듬 A RR 간격이 계속 달라지고 일관된 P파가 보이지 않는다. 이 조합은 irregularly irregular rhythm으로, atrial fibrillation with rapid ventricular response를 먼저 생각하게 한다.
리듬 B 심실 박동이 약 150회/분으로 비교적 규칙적이고, QRS 사이에 반복적인 톱니 모양 파형이 보인다. 이는 atrial flutter with 2:1 AV conduction을 시사한다. 2:1 전도에서는 ventricular rate가 150/min 근처로 보여 regular SVT처럼 착각하기 쉽다.
ACLS tachycardia 접근에서는 리듬 이름보다 먼저 **맥박 유무**와 **혈역학적 안정성**을 확인한다. 두 환자 모두 맥박이 있고 혈압과 의식이 유지되므로 cardiac arrest shock 알고리즘도, 즉시 synchronized cardioversion도 아니다.
초기 접근 12유도 ECG, 지속 모니터링, IV access, 전해질/허혈/약물 원인 평가를 진행한다. 전여기 소견, 비대상성 심부전, 저혈압 같은 금기가 없다면 beta blocker 또는 nondihydropyridine calcium channel blocker를 이용한 rate control을 고려한다. 불안정 징후가 생기면 synchronized cardioversion으로 전환한다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 216번 리듬 비교 세트. ecgtest.php rhythm=afib 및 rhythm=aflutter embed=1 사용. 187번 AF 판독, 188번 flutter 판독 문항과 구분해 두 스트립을 동시에 비교하며 irregularly irregular vs regular sawtooth/2:1 conduction, 안정 상태의 rate control 접근과 불안정 시 synchronized cardioversion 전환을 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Atrial fibrillation with rapid ventricular response** — 심방의 무질서한 전기활동으로 RR 간격이 불규칙하고 빠른 심실반응이 동반된 리듬이다.
- **Atrial flutter with 2:1 AV conduction** — 심방 조동파가 반복되고 방실결절을 통해 2:1로 전도되어 심실 박동이 약 150회/분으로 규칙적으로 보이는 리듬이다.
- **Irregularly irregular rhythm** — RR 간격에 반복 가능한 규칙성이 거의 없는 리듬으로, atrial fibrillation의 핵심 판독 단서다.
- **Sawtooth flutter wave** — Atrial flutter에서 기저선에 반복적으로 보이는 톱니 모양 심방파다.
- **Rate control** — 혈역학적으로 안정한 빠른 상심실성 리듬에서 심실반응 속도를 낮추는 치료 전략이다.

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