# 말기 신부전으로 혈액투석을 받는 성인 환자가 투석을 한 차례 건너뛴 뒤 전신 쇠약과 어지러움으로 내원했다. 혈압은 92/58 mmHg, 심박수는 약 48회/분이고 의식은 명료하지만 식은땀이 난다. 혈액검사에서 K+ 7.4 mEq/L가 보고되었다. 모니터에는 P파가 거의 보이지 않고 QRS가 넓어지며 T파와 QRS가 합쳐지는 듯한 파형이 관찰된다. 제세동기 패드와 IV access는 준비되어 있다. 팀 리더의 가장 우선적인 약물 지시는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=435901  
> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

말기 신부전으로 혈액투석을 받는 성인 환자가 투석을 한 차례 건너뛴 뒤 전신 쇠약과 어지러움으로 내원했다. 혈압은 92/58 mmHg, 심박수는 약 48회/분이고 의식은 명료하지만 식은땀이 난다. 혈액검사에서 K+ 7.4 mEq/L가 보고되었다.
모니터에는 P파가 거의 보이지 않고 QRS가 넓어지며 T파와 QRS가 합쳐지는 듯한 파형이 관찰된다. 제세동기 패드와 IV access는 준비되어 있다.
팀 리더의 가장 우선적인 약물 지시는?

ACLS v2-214 hyperkalemia ECG and calcium

## 보기

1. Calcium gluconate 또는 calcium chloride를 즉시 IV로 투여해 심근막을 안정화한다. 이후 insulin/dextrose, albuterol, bicarbonate 적응증 평가, 투석 준비로 칼륨 제거와 이동을 병행한다. **✔ 정답**
2. Regular insulin과 dextrose를 먼저 투여한다. 칼륨을 실제로 낮추는 처치가 calcium보다 우선이며, ECG 변화가 있어도 calcium은 후순위다.
3. Sodium polystyrene sulfonate 또는 경구 potassium binder를 먼저 투여한다. ECG 변화가 있어도 장관 배설을 기다리는 것이 가장 안전하다.
4. Amiodarone 300 mg IV bolus를 투여한다. 넓은 QRS와 느린 맥박은 항부정맥제로 먼저 안정화해야 한다.
5. 맥박이 있으므로 치료를 보류하고 반복 혈액검사로 pseudohyperkalemia 여부를 먼저 확인한다.

**정답: 1**

## 해설

투석 누락, K+ 7.4 mEq/L, P파 소실, QRS widening, sine-wave 양상은 생명위협성 고칼륨혈증을 시사한다.
ECG 변화가 있는 고칼륨혈증에서는 calcium gluconate 또는 calcium chloride를 먼저 투여해 심근막을 안정화한다. Calcium은 혈청 칼륨을 낮추지는 않지만 치명적 부정맥 위험을 즉시 줄이는 첫 처치다.
그 다음 insulin/dextrose, albuterol, bicarbonate 적응증 평가, 투석 등으로 칼륨을 세포 내로 이동시키고 체외로 제거한다. Calcium 투여를 지연하면서 insulin이나 binder만 먼저 쓰면 ECG 불안정성이 지속된다.

## 심화 해설

v2 전해질 응급처치 집중 세트 34
위험 신호 투석 누락, K+ 7.4 mEq/L, P파 소실, 넓어진 QRS, T파와 QRS가 합쳐지는 듯한 sine-wave 양상은 life-threatening hyperkalemia를 시사한다.
이 상황의 첫 목표는 혈청 칼륨 수치를 숫자로 낮추는 것이 아니라, 심근 세포막을 즉시 안정화해 VF, asystole, PEA로 진행하는 것을 막는 것이다. 그래서 ECG 변화가 동반된 고칼륨혈증에서는 **calcium gluconate 또는 calcium chloride**가 우선이다.
처치 순서 Calcium은 membrane stabilization을 담당한다. 이후 insulin/dextrose와 albuterol은 칼륨을 세포 안으로 이동시키고, bicarbonate는 산증 등 적응증이 있을 때 고려한다. 투석은 특히 신부전 환자에서 칼륨을 실제로 제거하는 definitive therapy다.
중요한 함정은 calcium이 혈청 칼륨을 낮추지 않는다는 이유로 뒤로 미루는 것이다. ECG가 이미 위험한 상태라면 insulin/dextrose나 potassium binder보다 calcium이 먼저다. 반대로 calcium만 주고 끝내면 칼륨 총량은 그대로이므로, 이동/제거 처치를 반드시 이어가야 한다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 214번 전해질 응급처치 세트. ecgtest.php rhythm=hyperk_sine embed=1 사용. 195번 hyperkalemia sine-wave recognition 문항과 구분해 ECG 변화가 있는 고칼륨혈증에서 calcium을 먼저 투여해 심근막 안정화 후 insulin/dextrose, albuterol, bicarbonate 적응증, dialysis로 이어지는 처치 순서를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Hyperkalemia** — 혈청 칼륨 농도가 상승해 심근 전도장애와 치명적 부정맥을 유발할 수 있는 전해질 이상이다.
- **Sine-wave ECG** — 중증 고칼륨혈증에서 QRS widening과 T파 변화가 합쳐져 파형이 사인파처럼 보이는 위험한 ECG 양상이다.
- **Calcium gluconate** — 고칼륨혈증성 ECG 변화에서 심근막을 안정화하기 위해 말초 정맥으로도 흔히 사용하는 calcium 제제다.
- **Membrane stabilization** — 혈청 칼륨을 직접 낮추지는 않지만 심근세포의 흥분성을 안정화해 부정맥 위험을 줄이는 처치 목표다.
- **Insulin with dextrose** — 칼륨을 세포 내로 이동시켜 혈청 칼륨을 일시적으로 낮추는 처치로, 저혈당 예방을 위해 dextrose와 함께 사용한다.

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