# 성인 환자가 갑자기 의식이 흐려지고 심한 어지러움을 호소한다. 중심 맥박은 매우 약하게 촉지되지만 혈압은 68/40 mmHg로 떨어지고, 피부는 차고 축축하다. 산소와 모니터링, IV access가 준비되어 있으며 제세동기 패드가 부착되어 있다. 모니터에는 매우 빠른 넓은 QRS 리듬이 보이며 QRS 모양과 축이 박동마다 변하고, 진폭이 커졌다 작아졌다 한다. 기기가 R파를 일정하게 잡지 못해 sync marker가 불안정하게 표시된다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=435900  
> language: ko  
> subject: 제세동과 심율동전환

## 문제

성인 환자가 갑자기 의식이 흐려지고 심한 어지러움을 호소한다. 중심 맥박은 매우 약하게 촉지되지만 혈압은 68/40 mmHg로 떨어지고, 피부는 차고 축축하다. 산소와 모니터링, IV access가 준비되어 있으며 제세동기 패드가 부착되어 있다.
모니터에는 매우 빠른 넓은 QRS 리듬이 보이며 QRS 모양과 축이 박동마다 변하고, 진폭이 커졌다 작아졌다 한다. 기기가 R파를 일정하게 잡지 못해 sync marker가 불안정하게 표시된다.
팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-213 polymorphic wide tachycardia sync difficulty

## 보기

1. 동기화 표시가 안정될 때까지 기다린 뒤 synchronized cardioversion 100 J를 시행한다. 맥박이 있으므로 비동기 shock은 금기다.
2. 안정 wide-QRS tachycardia로 보고 procainamide 주입을 시작한다. 저혈압은 약물이 효과를 낼 때까지 수액으로 보조한다.
3. 규칙적인 monomorphic wide-QRS tachycardia로 판단하고 adenosine 6 mg rapid IV push를 우선 투여한다.
4. 불안정한 polymorphic wide-complex tachycardia로 판단한다. sync가 안정적으로 걸리지 않으므로 지연하지 말고 즉시 고에너지 unsynchronized shock을 시행하고, QT 연장/전해질 이상 등 원인 교정과 magnesium 투여를 준비한다. **✔ 정답**
5. 맥박이 약하게라도 촉지되므로 shock은 보류한다. 혈압이 더 떨어져 맥박이 완전히 사라질 때까지 기다린 뒤 cardiac arrest 알고리즘으로 전환한다.

**정답: 4**

## 해설

QRS 폭이 넓고 모양과 축이 박동마다 변하며 진폭이 오르내리는 빠른 리듬은 polymorphic VT, 특히 torsades de pointes 가능성을 시사한다.
이 환자는 저혈압, 의식 저하, 쇼크 소견이 있어 불안정하다. Polymorphic VT에서는 R파를 안정적으로 동기화하기 어려울 수 있으므로 synchronized cardioversion을 기다리면 shock이 지연된다.
따라서 즉시 고에너지 unsynchronized shock을 시행한다. QT 연장이나 저마그네슘/저칼륨 등 원인 평가와 교정을 병행하고, torsades가 의심되면 magnesium 투여를 준비한다.

## 심화 해설

v2 전기치료 함정 집중 세트 33
리듬 단서 넓은 QRS가 매우 빠르게 나타나고, QRS 모양과 축이 박동마다 바뀌며 진폭이 커졌다 작아졌다 한다. 이는 polymorphic ventricular tachycardia, 특히 torsades de pointes를 의심하게 하는 소견이다.
불안정성 판단 환자는 중심 맥박이 아주 약하게 촉지되더라도 혈압 68/40 mmHg, 의식 저하, 차고 축축한 피부가 있다. ACLS 관점에서는 이미 불안정한 life-threatening tachyarrhythmia다.
Monomorphic VT는 R파가 비교적 일정해 synchronized cardioversion을 적용할 수 있다. 하지만 polymorphic VT는 QRS 모양과 시점이 계속 변해 sync marker가 안정적으로 잡히지 않을 수 있다. 이 상황에서 동기화를 기다리면 **shock delivery delay**가 생긴다.
우선 처치 팀 리더는 unsynchronized high-energy shock을 즉시 지시한다. 동시에 산소화, IV/IO access, 패드 접촉 확인, 원인 평가를 진행한다. QT 연장 또는 torsades가 의심되면 magnesium을 준비하고, 저칼륨·저마그네슘·약물 유발 QT 연장 같은 가역 원인을 교정한다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 213번 전기치료 함정 세트. ecgtest.php rhythm=torsades embed=1 사용. 203번 torsades arrest shock vs magnesium 문항과 구분해 맥박이 약하게 있으나 불안정한 polymorphic wide-complex tachycardia에서 sync marker가 불안정할 때 unsynchronized high-energy shock을 지체하지 않는 판단을 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Polymorphic ventricular tachycardia** — QRS 모양과 축이 박동마다 변하는 넓은 QRS 빈맥으로, 혈역학적으로 매우 위험하다.
- **Torsades de pointes** — QT 연장과 관련해 QRS 축과 진폭이 비틀리듯 변하는 polymorphic VT의 한 형태다.
- **Unsynchronized shock** — R파 동기화 없이 즉시 전달하는 고에너지 전기충격으로, VF/pulseless VT 또는 동기화가 어렵고 불안정한 polymorphic VT에서 사용한다.
- **Sync marker** — 제세동기가 R파를 인식해 synchronized cardioversion 타이밍을 표시하는 표식이다.
- **Magnesium sulfate** — Torsades de pointes 또는 QT 연장 관련 polymorphic VT에서 고려하는 전해질 치료 약물이다.

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