# 성인 환자가 어지러움과 흉부 불편감으로 처치실에 들어왔다. 혈압은 80/48 mmHg, 심박수는 약 30회/분이며 피부는 차고 축축하다. 의식은 유지되지만 반응이 느리다. 산소, 모니터링, IV access는 준비되어 있고 atropine 1 mg IV bolus를 1회 투여했으나 심박수와 혈압은 변하지 않았다. 리듬 스트립에서는 P파와 QRS가 각각 규칙적으로 보이나 서로 일정한 PR 관계가 없고, QRS는 느린 보충리듬처럼 보인다. 이 상황에서 atropine에 대한 판단과 다음 처치로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 어지러움과 흉부 불편감으로 처치실에 들어왔다. 혈압은 80/48 mmHg, 심박수는 약 30회/분이며 피부는 차고 축축하다. 의식은 유지되지만 반응이 느리다. 산소, 모니터링, IV access는 준비되어 있고 atropine 1 mg IV bolus를 1회 투여했으나 심박수와 혈압은 변하지 않았다.
리듬 스트립에서는 P파와 QRS가 각각 규칙적으로 보이나 서로 일정한 PR 관계가 없고, QRS는 느린 보충리듬처럼 보인다.
이 상황에서 atropine에 대한 판단과 다음 처치로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-211 atropine limitation in high-grade block

## 보기

1. Atropine은 아직 총 3 mg까지 도달하지 않았으므로 3~5분 간격으로 반복한다. 최대용량 전에는 pacing이나 승압제 주입을 시작하지 않는다.
2. Atropine 무반응은 서맥이 아니라 빈맥 전단계라는 뜻이므로 adenosine 6 mg rapid IV push를 투여한다.
3. Atropine이 효과 없으면 즉시 synchronized cardioversion으로 전환한다. 서맥도 전기충격으로 리듬을 재설정할 수 있다.
4. Atropine 반응이 없더라도 맥박이 있으므로 관찰한다. 혈압 저하는 서맥과 별개 원인일 가능성이 높다.
5. 고도 방실차단에서는 atropine 효과가 제한적일 수 있으므로 반복 투여를 기다리며 지연하지 않는다. 즉시 transcutaneous pacing을 준비/시작하고, 전문가 호출과 transvenous pacing 준비를 병행하며 epinephrine 또는 dopamine infusion으로 보조한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

P파와 QRS가 서로 일정한 관계 없이 독립적으로 보이면 complete heart block을 의심한다.
이 환자는 저혈압, 흉부 불편감, 식은땀, 반응 저하가 있는 증상성 서맥이다. Atropine 1 mg에 반응하지 않았고, 고도 방실차단에서는 atropine 효과가 제한적일 수 있으므로 최대용량까지 기다리며 pacing을 늦추면 안 된다.
따라서 즉시 transcutaneous pacing을 준비/시작하고, 전문가 호출과 transvenous pacing 준비를 병행한다. Epinephrine 또는 dopamine infusion은 혈역학 보조로 사용할 수 있다.

## 심화 해설

v2 서맥 약물 한계 집중 세트 31
리듬 단서 P파와 QRS가 각각 규칙적이지만 서로 일정한 PR 관계가 없다. 이는 complete heart block 또는 high-grade AV block을 시사한다. 느린 escape rhythm이 있어도 혈압을 유지하지 못하면 안정 리듬이 아니다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 80/48 mmHg, 흉부 불편감, 식은땀, 반응 저하가 있다. ACLS bradycardia pathway에서는 cardiopulmonary compromise가 있는 symptomatic bradycardia로 보고 즉시 치료한다.
Atropine은 증상성 서맥에서 첫 약물로 고려될 수 있지만, AV node 아래쪽 전도장애나 완전 방실차단에서는 효과가 제한적이다. 따라서 atropine 1 mg에 반응이 없는데도 **총 3 mg까지 모두 반복한 뒤 다음 단계로 가자**고 기다리는 것은 위험하다.
다음 단계 팀 리더는 transcutaneous pacing을 준비/시작하고, 가능하면 진정/진통을 병행하되 지연하지 않는다. 동시에 전문가 호출, transvenous pacing 준비, 원인 평가를 진행한다. epinephrine infusion 또는 dopamine infusion은 pacing 준비 중 혈압 보조로 사용할 수 있다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 211번 서맥 약물 한계 세트. ecgtest.php rhythm=av3 embed=1 사용. 194번 판독, 210번 TCP capture 문항과 구분해 atropine 1 mg 무반응 완전/고도 방실차단에서 atropine 최대용량 대기보다 pacing과 혈역학 보조가 우선임을 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **High-grade AV block** — 둘 이상의 연속 P파가 심실로 전도되지 않거나 심방-심실 전도장애가 심한 상태로, 완전 방실차단으로 진행할 수 있다.
- **Atropine limitation** — AV node 이하 전도장애나 완전 방실차단에서는 atropine으로 심박수가 충분히 회복되지 않을 수 있는 한계다.
- **Transcutaneous pacing** — 피부 전극으로 심장을 전기 자극해 불안정 서맥에서 심실 포획을 유도하는 응급 처치다.
- **Epinephrine infusion** — 증상성 서맥에서 혈압과 심박 보조를 위해 사용할 수 있는 지속 정맥주입 약물이다.
- **Dopamine infusion** — 증상성 서맥에서 심박수와 혈압 보조를 위해 사용할 수 있는 카테콜아민 지속주입 약물이다.

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