# 성인 환자가 실신 직전 상태로 이송되었다. 혈압은 72/44 mmHg, 심박수는 약 28회/분이며 피부는 차고 축축하다. 질문에 눈은 뜨지만 대답이 느리고, 흉부 불편감과 숨참을 호소한다. 산소 투여, 모니터링, IV access가 준비되어 있다. 리듬 스트립에서 P파와 QRS는 각각 규칙적이지만 서로 일정한 관계가 없다. 팀은 transcutaneous pacing을 시작했으나, 현재 30 mA에서 pacing spike만 보이고 뒤따르는 넓은 QRS나 맥박·혈압 개선은 확인되지 않는다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 실신 직전 상태로 이송되었다. 혈압은 72/44 mmHg, 심박수는 약 28회/분이며 피부는 차고 축축하다. 질문에 눈은 뜨지만 대답이 느리고, 흉부 불편감과 숨참을 호소한다. 산소 투여, 모니터링, IV access가 준비되어 있다.
리듬 스트립에서 P파와 QRS는 각각 규칙적이지만 서로 일정한 관계가 없다. 팀은 transcutaneous pacing을 시작했으나, 현재 30 mA에서 pacing spike만 보이고 뒤따르는 넓은 QRS나 맥박·혈압 개선은 확인되지 않는다.
팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-210 complete heart block pacing

## 보기

1. Pacing spike가 보이므로 capture가 된 것으로 판단하고 현재 설정을 유지한다. 맥박 확인은 근육 수축 때문에 신뢰할 수 없으므로 생략한다.
2. Atropine 1 mg IV를 반복하며 최대 3 mg까지 기다린다. Atropine 최대용량 전에는 pacing 출력을 올리면 안 된다.
3. 서맥성 리듬이므로 synchronized cardioversion을 시행한다. 전기충격이 pacing보다 빠르게 심박수를 회복시킨다.
4. Pacing output을 단계적으로 올려 electrical capture와 mechanical capture를 확인한다. 패드 접촉과 위치를 재확인하고, 가능하면 진정/진통을 병행하되 지연하지 않는다. 동시에 전문가 호출, transvenous pacing 준비, epinephrine 또는 dopamine infusion 보조를 진행한다. **✔ 정답**
5. QRS가 규칙적으로 느리게 보이므로 안정 escape rhythm으로 판단하고 관찰한다. 혈압이 낮아도 pacing capture 확인은 필요 없다.

**정답: 4**

## 해설

P파와 QRS가 각각 규칙적이지만 서로 일정한 관계가 없으면 complete heart block을 의심한다.
이 환자는 저혈압, 의식 변화, 흉부 불편감이 있는 불안정 서맥이며 transcutaneous pacing 대상이다. 그러나 pacing spike만 보이고 뒤따르는 넓은 QRS와 맥박/혈압 개선이 없으면 capture가 된 것이 아니다.
따라서 pacing output을 올려 electrical capture와 mechanical capture를 확인하고, 패드 접촉과 위치를 재확인한다. 가능하면 진정/진통을 병행하되 pacing을 지연하지 않으며, transvenous pacing과 epinephrine 또는 dopamine infusion 보조를 준비한다.

## 심화 해설

v2 서맥 전기치료 집중 세트 30
리듬 단서 P파와 QRS가 각각 규칙적으로 보이지만 서로 일정한 PR 관계가 없다. 이는 AV dissociation을 보이는 complete heart block 패턴이다. 느린 escape rhythm만으로 혈압을 유지하지 못하면 즉시 치료가 필요하다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 72/44 mmHg, 의식 저하, 식은땀, 흉부 불편감이 있다. ACLS bradycardia pathway에서는 symptomatic bradycardia with cardiopulmonary compromise로 보고 transcutaneous pacing을 지연하지 않는다.
하지만 pacing을 시작했다는 사실만으로 치료가 된 것은 아니다. 모니터에 pacing spike만 보이고 뒤따르는 wide QRS와 혈역학 개선이 없으면 **capture 실패**다. 팀 리더는 output을 단계적으로 올려 electrical capture를 만들고, 실제 맥박·혈압·SpO2 waveform 등으로 mechanical capture를 확인해야 한다.
동시 진행 패드 접촉과 위치를 재확인하고, 가능하면 진정/진통을 병행한다. 동시에 전문가를 호출하고 transvenous pacing을 준비한다. Pacing이 지연되거나 혈압 보조가 필요하면 epinephrine 또는 dopamine infusion을 사용할 수 있지만, 약물 때문에 capture 확보를 늦추면 안 된다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 210번 서맥 전기치료 세트. ecgtest.php rhythm=av3 embed=1 사용. 194번 complete heart block 판독/초기 TCP 문항과 구분해 TCP 시작 후 capture 실패 상황에서 output 증가, electrical/mechanical capture 확인, pad 접촉/위치 확인, transvenous pacing 준비를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Complete heart block** — 심방과 심실 전기활동이 서로 독립적으로 나타나며 P파와 QRS 사이에 일정한 관계가 없는 3도 방실차단이다.
- **Electrical capture** — Pacing spike 뒤에 심실 탈분극을 의미하는 QRS가 따라오는 상태다.
- **Mechanical capture** — 전기적 포획 뒤 실제 맥박, 혈압, 산소포화도 파형 등 혈역학적 반응이 확인되는 상태다.
- **Transcutaneous pacing output** — 경피 pacing 전류 세기로, capture가 없으면 단계적으로 증가시켜 포획 임계값을 찾아야 한다.
- **Escape rhythm** — 상위 전도 체계가 실패했을 때 하위 pacemaker가 만들어내는 보충 리듬으로, 혈역학적으로 충분하지 않을 수 있다.

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