# 성인 환자가 갑자기 어지러움과 식은땀을 호소하며 처치실로 들어왔다. 혈압은 78/46 mmHg, 심박수는 약 34회/분이고 질문에 느리게 대답한다. 흉부 불편감도 호소하며, 맥박은 느리고 약하게 촉지된다. 산소와 모니터링, IV access는 준비되어 있다. 모니터에는 P파가 규칙적으로 보이고, 전도된 박동의 PR 간격은 거의 일정하다. 중간중간 P파 뒤에 QRS가 탈락하며, QRS 폭은 다소 넓게 보인다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 갑자기 어지러움과 식은땀을 호소하며 처치실로 들어왔다. 혈압은 78/46 mmHg, 심박수는 약 34회/분이고 질문에 느리게 대답한다. 흉부 불편감도 호소하며, 맥박은 느리고 약하게 촉지된다. 산소와 모니터링, IV access는 준비되어 있다.
모니터에는 P파가 규칙적으로 보이고, 전도된 박동의 PR 간격은 거의 일정하다. 중간중간 P파 뒤에 QRS가 탈락하며, QRS 폭은 다소 넓게 보인다.
팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-209 Mobitz II pacing priority

## 보기

1. Atropine 1 mg IV를 투여한 뒤 3~5분마다 반복하면서 최대 3 mg까지 기다린다. 고도 방실차단에서는 pacing 준비는 atropine 최대용량 이후로 미룬다.
2. 증상성 고도 방실차단으로 보고 즉시 transcutaneous pacing을 준비한다. 가능하면 진정/진통을 병행하되 지연하지 않고, 전문가 상담과 transvenous pacing 준비를 동시에 진행한다. 필요하면 epinephrine 또는 dopamine infusion을 보조로 사용한다. **✔ 정답**
3. 불규칙한 좁은 QRS 빈맥으로 판단하고 adenosine 6 mg rapid IV push를 투여한다.
4. 맥박이 있으므로 synchronized cardioversion을 시행한다. 서맥성 리듬에서도 동기화 shock이 심박수를 빠르게 회복시킨다.
5. 조직화된 전기활동이 있으므로 ROSC로 판단하고 관찰한다. 혈압이 낮더라도 리듬 자체 처치는 필요하지 않다.

**정답: 2**

## 해설

PR 간격이 일정한 상태에서 갑자기 전도되지 않는 P파가 반복되면 Mobitz II형 2도 방실차단을 의심한다.
이 환자는 저혈압, 의식 변화, 흉부 불편감이 있는 증상성 서맥이다. 특히 Mobitz II나 고도 방실차단은 complete heart block으로 진행할 위험이 높아 atropine 반응을 기다리며 pacing을 늦추면 안 된다.
따라서 즉시 transcutaneous pacing을 준비하고, 전문가 상담과 transvenous pacing 준비를 병행한다. Epinephrine 또는 dopamine infusion은 pacing 준비 중 보조로 사용할 수 있다.

## 심화 해설

v2 서맥 전기치료 집중 세트 29
리듬 단서 P파는 규칙적인데 일부 P파 뒤에 QRS가 갑자기 탈락하고, 전도된 박동의 PR 간격은 거의 일정하다. 이는 Mobitz type II second-degree AV block을 의심하게 하는 패턴이다. 넓은 QRS가 동반되면 infranodal conduction disease 가능성이 더 커진다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 78/46 mmHg, 의식 저하, 흉부 불편감이 있다. ACLS bradycardia pathway에서는 이런 소견을 bradycardia with cardiopulmonary compromise로 보고 즉시 치료 분기로 들어간다.
Atropine은 증상성 서맥의 초기 약물로 사용할 수 있지만, Mobitz II나 high-degree AV block에서는 반응이 제한적일 수 있고 complete heart block으로 악화될 위험이 있다. 그래서 이 문항의 핵심은 **atropine 최대용량을 기다리지 말고 pacing을 준비하는 것**이다.
우선 처치 팀 리더는 transcutaneous pacing을 즉시 준비하게 하고, 가능하면 진정/진통을 병행하되 pacing을 지연하지 않는다. 동시에 전문가 상담, transvenous pacing 준비, 원인 평가를 진행한다. Epinephrine 또는 dopamine infusion은 pacing이 지연되거나 보조 혈역학 지지가 필요할 때 사용할 수 있다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 209번 서맥 전기치료 세트. ecgtest.php rhythm=mobitz2 embed=1 사용. 193번 Mobitz II 판독 문항과 구분해 저혈압/의식 변화/흉통이 있는 증상성 Mobitz II에서 atropine 대기보다 transcutaneous pacing 우선순위를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Mobitz type II AV block** — PR 간격이 일정한 상태에서 일부 P파가 갑자기 QRS로 전도되지 않는 2도 방실차단이다.
- **Symptomatic bradycardia** — 느린 심박과 함께 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등이 동반되는 상태다.
- **Transcutaneous pacing** — 피부 전극을 통해 전기 자극을 전달하여 불안정 서맥에서 심실 포획을 유도하는 응급 처치다.
- **Transvenous pacing** — 정맥을 통해 임시 pacing lead를 삽입해 보다 안정적인 pacing을 제공하는 처치다.
- **Atropine limitation** — 고도 방실차단이나 infranodal block에서는 atropine 반응이 제한적일 수 있어 pacing 준비를 늦추지 않아야 한다.

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