# 류마티스관절염이 있는 50세 여자가 메토트렉세이트(methotrexate)와 에타너셉트(etanercept)로 6개월간 치료한 후에도 증상이 개선되지 않아 약물요법을 변경하고자 한다. 과거에 다른 생물학적 질환변경항류마티스약(DMARD)을 사용한 적은 없다. 적절한 약물요법은?​

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> language: ko  
> subject: 약학

## 문제

류마티스관절염이 있는 50세 여자가 메토트렉세이트(methotrexate)와 에타너셉트(etanercept)로 6개월간 치료한 후에도 증상이 개선되지 않아 약물요법을 변경하고자 한다. 과거에 다른 생물학적 질환변경항류마티스약(DMARD)을 사용한 적은 없다. 적절한 약물요법은?**​**

## 보기

1. 인플릭시맙(infliximab) 단독
2. 메토트렉세이트 + 아바타셉트(abatacept) **✔ 정답**
3. 에타너셉트 + 토파시티닙(tofacitinib)
4. 메토트렉세이트 + 골리무맙(golimumab)
5. 사이클로스포린(cyclosporine) 단독

**정답: 2**

## 해설

메토트렉세이트와 종양괴사인자 억제제(에타너셉트) 병용 실패 시, 작용기전이 다른 생물학적제제(아바타셉트=T세포 공동자극 차단)로 전환하면서 메토트렉세이트는 유지한다.

## 심화 해설

임상 시나리오 분석

이 환자는 류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA) 진단 후 메토트렉세이트(methotrexate, MTX)와 에타너셉트(etanercept)를 6개월간 병용했음에도 불구하고 증상 개선이 불충분한 상태입니다. 에타너셉트는 종양괴사인자 억제제(tumor necrosis factor inhibitor, TNFi)에 속하는 생물학적 질환변경항류마티스약(bDMARD)입니다. 즉, 이 환자는 첫 번째 TNFi에 실패한 경우에 해당합니다. 과거에 다른 bDMARD를 사용한 적이 없으므로, 약물 변경 시 중요한 결정 지점은 ‘동일한 기전의 다른 TNFi로 순환할 것인가(cycling)’ 아니면 ‘작용 기전이 다른 약물로 전환할 것인가(switching)’입니다.

핵심 근거: TNFi 실패 후 기전 전환의 이점

제시된 근거 자료[1]의 SELECT-SWITCH 연구는 첫 번째 TNFi(adalimumab 제외)에 부적절한 반응을 보이거나 불내약성을 경험한 활동성 RA 환자에서, 두 번째 TNFi인 adalimumab으로의 순환(cycling)과 upadacitinib(JAK 억제제)으로의 기전 전환(switching)을 비교했습니다. 이 연구의 핵심 가설은 TNFi 실패 후 동일 계열 약물로 순환하는 것보다 작용 기전을 전환하는 것이 더 나은 결과를 가져올 수 있다는 것입니다. 이는 RA 치료에서 단순히 다른 TNFi를 선택하기보다는, TNF-α 신호 전달 경로 자체에 대한 반응성이 불충분한 환자군이 존재할 가능성을 시사합니다.

이러한 관점은 근거 자료[2]에서도 뒷받침됩니다. 치료 목표에 도달하지 못하는 난치성 류마티스관절염(difficult-to-treat RA, D2T RA) 환자들은 다양한 표적 약물을 순차적으로 사용해야 하는 경우가 많으며, 이질적인 병태생리를 가지므로 단일 기전에만 의존하는 치료 전략은 한계가 있을 수 있습니다.

보기별 약리학적 분석

1. 인플릭시맙(infliximab) 단독

인플릭시맙은 에타너셉트와 마찬가지로 TNFi 계열입니다. 첫 TNFi(에타너셉트)에 실패한 환자에게 다른 TNFi로의 순환은 가능한 선택지이나, SELECT-SWITCH 연구의 가설과 근거 자료[1]의 서론에서 밝히고 있듯이 기전 전환이 더 우수한 결과를 보일 가능성이 높습니다. 또한 MTX를 중단하고 단독 요법으로 전환하는 것은 MTX 병용이 bDMARD의 효과를 증강시키고 항약물항체 형성을 억제한다는 기존의 치료 원칙에 부합하지 않습니다.

2. 메토트렉세이트 + 아바타셉트(abatacept)

아바타셉트는 T세포의 공동자극 신호를 차단하는 융합 단백질로, TNFi와는 완전히 다른 작용 기전을 가집니다. TNFi 실패 후 기전을 전환하는 전략에 정확히 부합하는 선택지입니다. MTX를 유지하면서 아바타셉트를 추가하는 병용 요법은 RA 치료 지침에서 권고되는 표준적인 접근 방식이며, 첫 TNFi 실패 후 선택할 수 있는 합리적인 대안입니다.

3. 에타너셉트 + 토파시티닙(tofacitinib)

토파시티닙은 JAK 억제제로, TNFi와 다른 기전을 표적으로 합니다. 따라서 기전 전환의 논리에는 부합합니다. 그러나 이미 실패한 에타너셉트를 그대로 유지하면서 토파시티닙을 추가하는 것은 bDMARD와 표적합성질환변경항류마티스약(tsDMARD)의 삼중 병용 요법에 해당합니다. 이러한 조합은 일반적으로 권고되지 않으며, 심각한 면역 억제로 인한 감염 위험을 증가시킬 수 있어 임상적 근거가 부족합니다. 통상적으로는 기존 TNFi를 중단하고 새로운 약제로 전환합니다.

4. 메토트렉세이트 + 골리무맙(golimumab)

골리무맙 역시 TNFi 계열입니다. 에타너셉트 실패 후 골리무맙으로 변경하는 것은 동일 기전 내 순환(cycling)에 해당합니다. 근거 자료[1]의 핵심 가설에 비추어 볼 때, 이는 기전 전환보다 덜 효과적일 가능성이 높은 선택지입니다.

5. 사이클로스포린(cyclosporine) 단독

사이클로스포린은 칼시뉴린 억제제로, T세포 활성화를 억제하는 비생물학적 DMARD입니다. RA에 사용될 수 있으나, MTX와 같은 표준 DMARD에 비해 효과와 안전성 프로파일이 제한적이며, MTX를 중단하고 단독으로 사용하는 것은 근거가 부족합니다. TNFi 실패 후 선택할 수 있는 상위 단계의 약물로 보기 어렵습니다.

정답 도출

환자는 첫 TNFi(에타너셉트)에 실패했고, 근거 자료[1]은 TNFi 실패 후 동일 계열로의 순환보다 기전 전환이 더 나은 치료 성적을 보일 수 있음을 시사합니다. 따라서 MTX를 기본으로 유지하면서 TNFi가 아닌 다른 기전의 약물을 추가하는 것이 적절합니다. 보기 중 이러한 조건을 모두 만족하는 것은 MTX와 T세포 공동자극 신호 차단제인 아바타셉트의 병용 요법입니다.참고 문헌 (논문 출처)

- [1]Upadacitinib vs adalimumab in patients with rheumatoid arthritis and a prior inadequate response or intolerance to a tumour necrosis factor inhibitor: 12-week results from the randomised, double-blind, SELECT-SWITCH study.RCT/임상시험Mysler E, Sidiropoulos PI, Balanescu A, Detert J, Xavier RM, Charles-Schoeman C, Bessette L, Crowley A, Kaneko Y, Zhang Z, Nagy O, Liu Y, Ren J, Romero AB, Suboticki JL, DeMasi R, Meerwein S, Fleischmann R, SELECT-SWITCH Study Investigators. (2026) · DOI: 10.1016/j.ard.2026.03.013

- [2]Emerging trends in the management of difficult-to-treat rheumatoid arthritis: targeted treatments and non-pharmacological interventions.일반논문Nagy G, Sonomoto K, Dorgó AM, Gunkl-Tóth L, Tanaka Y. (2026) · DOI: 10.1093/rheumatology/keag217

## 임상 시나리오

TNF 억제제 실패 RA 환자의 약물 변경 전략첫 TNFi 실패 시 기전 전환의 근거
첫 번째 TNF 억제제에 실패한 류마티스관절염 환자에게는 동일 계열의 다른 약물로 순환하는 것보다 작용 기전이 다른 약물로 전환하는 것이 더 효과적일 수 있습니다.

아바타셉트는 T세포 공동자극 신호를 차단하는 기전으로, 메토트렉세이트와 병용 시 TNFi 실패 후 합리적인 선택지입니다.

주의생물학적 제제와 JAK 억제제의 병용은 심각한 면역 억제 위험을 높이므로 권장되지 않습니다.

## 핵심 개념

- **기전 전환** — 하나의 표적 치료제에 실패했을 때, 동일한 작용 기전의 다른 약물로 바꾸는 대신 다른 기전의 약물로 변경하는 전략
- **아바타셉트** — T세포의 공동자극 신호를 차단하여 면역 반응을 억제하는 생물학적 DMARD
- **TNF 억제제 순환** — 하나의 TNF 억제제에 실패한 후 다른 TNF 억제제로 변경하는 것
- **생물학적 DMARD** — 생물학적 제제를 이용해 면역 체계의 특정 경로를 표적하여 질병 진행을 늦추는 약물

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