# 성인 환자가 갑작스러운 심계항진과 호흡곤란을 호소하며 처치실로 들어왔다. 혈압은 82/50 mmHg이고, 식은땀이 나며 질문에 짧게만 대답한다. 산소포화도는 91%이고 양측 폐기저부에서 거친 수포음이 들린다. 중심 맥박은 촉지되지만 매우 빠르고 거의 규칙적이다. 모니터에는 약 150회/분의 규칙적인 좁은 QRS 빈맥이 보이고, QRS 사이 기저선에는 반복적인 톱니 모양 파형이 관찰된다. IV access와 산소 투여, 모니터링은 이미 준비되어 있다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 갑작스러운 심계항진과 호흡곤란을 호소하며 처치실로 들어왔다. 혈압은 82/50 mmHg이고, 식은땀이 나며 질문에 짧게만 대답한다. 산소포화도는 91%이고 양측 폐기저부에서 거친 수포음이 들린다. 중심 맥박은 촉지되지만 매우 빠르고 거의 규칙적이다.
모니터에는 약 150회/분의 규칙적인 좁은 QRS 빈맥이 보이고, QRS 사이 기저선에는 반복적인 톱니 모양 파형이 관찰된다. IV access와 산소 투여, 모니터링은 이미 준비되어 있다.
팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-208 unstable atrial flutter cardioversion

## 보기

1. 규칙적인 좁은 QRS 빈맥이므로 adenosine 6 mg rapid IV push를 먼저 시행하고, 실패하면 12 mg을 반복한다.
2. Diltiazem 또는 베타차단제로 rate control을 먼저 시도한다. 맥박이 있으므로 전기치료는 약물 실패 후에만 고려한다.
3. 불안정한 빠른 규칙성 좁은 QRS 리듬으로 판단하고, 가능한 경우 짧게 진정하되 지연하지 말고 synchronized cardioversion을 준비한다. 초기 에너지는 biphasic 200 J로 시작한다. **✔ 정답**
4. 심박수가 150회/분이고 폐수포음이 있으므로 즉시 비동기 제세동을 시행한다. 동기화는 R파 탐지 실패 위험 때문에 사용하지 않는다.
5. 리듬 지속 시간이 불명확하므로 항응고를 먼저 시작하고 3주 뒤 계획 cardioversion을 예약한다.

**정답: 3**

## 해설

약 150회/분의 규칙적인 좁은 QRS 빈맥과 반복적인 톱니 모양 기저선은 2:1 전도가 동반된 atrial flutter를 시사한다.
이 환자는 저혈압, 의식 저하, 식은땀, 급성 심부전 소견이 있어 빠른 리듬으로 인한 불안정 빈맥이다. 따라서 rate control 약물이나 adenosine으로 지연하지 말고 synchronized cardioversion을 준비한다.
2025 AHA 전기적 cardioversion 알고리즘에서는 atrial flutter의 synchronized cardioversion 초기 에너지로 biphasic 200 J를 제시한다. 가능하면 진정하되 전기치료를 지연시키면 안 된다.

## 심화 해설

v2 빈맥 전기치료 집중 세트 28
리듬 단서 심박수 약 150회/분, 규칙적인 narrow QRS, QRS 사이의 반복적인 톱니 모양 파형은 atrial flutter with 2:1 AV conduction을 강하게 시사한다. 207번의 불규칙한 AF와 달리 이번 리듬은 심실 박동이 거의 규칙적으로 보이는 것이 함정이다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 82/50 mmHg, 의식 저하, 식은땀, 호흡곤란과 폐수포음이 있다. 빠른 리듬과 연결되는 저혈압·쇼크 소견·급성 심부전은 ACLS에서 불안정 빈맥으로 보아야 한다.
안정적인 2:1 flutter라면 rate control, 12유도 ECG, 금기 확인, 전문 상담을 고려할 수 있다. 하지만 이 문항처럼 이미 혈역학적으로 불안정하면 약물 조절을 먼저 기다리는 것이 아니라 **synchronized cardioversion**으로 전환한다. 가능한 경우 짧은 진정을 준비하지만, 진정을 기다리느라 shock을 늦추면 안 된다.
에너지 선택 2025 AHA 전기치료 알고리즘 기준으로 atrial flutter의 초기 synchronized cardioversion 에너지는 biphasic 200 J다. 비동기 제세동은 VF, pulseless VT, polymorphic VT처럼 동기화가 불가능한 리듬 또는 임계 상황의 예외에 가깝다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 208번 빈맥 전기치료 세트. ecgtest.php rhythm=aflutter embed=1 사용. 188번 안정 flutter 판독 및 207번 불안정 AF와 구분해 톱니파, 규칙적 약 150/min, 저혈압/급성 심부전이 있는 불안정 atrial flutter에서 synchronized cardioversion 및 biphasic 200 J를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Atrial flutter with 2:1 AV conduction** — 심방 조동파가 보이고 방실결절을 통해 대개 2:1로 전도되어 약 150회/분의 규칙적인 좁은 QRS 빈맥처럼 보이는 리듬이다.
- **Unstable tachycardia** — 빠른 리듬과 관련해 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등이 나타나는 상태다.
- **Synchronized cardioversion** — 맥박 있는 불안정 빈맥에서 R파와 동기화해 전기충격을 전달하는 처치다.
- **Biphasic 200 J** — 2025 AHA 전기적 cardioversion 알고리즘에서 atrial flutter 초기 동기화 shock 에너지로 제시되는 설정이다.
- **Sawtooth flutter wave** — Atrial flutter에서 기저선에 반복적으로 관찰되는 톱니 모양 심방파로, regular SVT와 구분하는 단서가 된다.

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