# 성인 환자가 갑작스러운 심계항진 직후 어지러움과 흉부 불편감을 호소하며 처치실로 들어왔다. 현재 의식은 흐릿하고 질문에 느리게 대답한다. 혈압은 76/48 mmHg, 피부는 차고 축축하며 SpO2는 94%이다. 중심 맥박은 촉지되지만 매우 빠르고 강도가 일정하지 않다. 발열, 출혈, 약물 과다복용 정황은 뚜렷하지 않다. 모니터 리듬은 좁은 QRS의 빠른 리듬이며 RR 간격이 계속 불규칙하고 일관된 P파가 보이지 않는다. 심박수는 약 175회/분이다. IV access와 산소포화도 모니터가 준비되어 있다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 갑작스러운 심계항진 직후 어지러움과 흉부 불편감을 호소하며 처치실로 들어왔다. 현재 의식은 흐릿하고 질문에 느리게 대답한다. 혈압은 76/48 mmHg, 피부는 차고 축축하며 SpO2는 94%이다. 중심 맥박은 촉지되지만 매우 빠르고 강도가 일정하지 않다. 발열, 출혈, 약물 과다복용 정황은 뚜렷하지 않다.
모니터 리듬은 좁은 QRS의 빠른 리듬이며 RR 간격이 계속 불규칙하고 일관된 P파가 보이지 않는다. 심박수는 약 175회/분이다. IV access와 산소포화도 모니터가 준비되어 있다.
팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은?

ACLS v2-207 unstable AF RVR cardioversion

## 보기

1. 맥박이 있으므로 diltiazem 또는 베타차단제를 먼저 투여해 rate control을 시도하고, 혈압 반응을 본 뒤 전기치료 여부를 결정한다.
2. 불안정한 빠른 불규칙 좁은 QRS 리듬으로 판단하고, 가능한 경우 짧게 진정하되 지연하지 말고 synchronized cardioversion을 준비한다. 초기 에너지는 biphasic 200 J로 시작한다. **✔ 정답**
3. 규칙적인 좁은 QRS 리듬으로 간주하고 adenosine 6 mg rapid IV push 후 생리식염수 flush를 시행한다.
4. 심박수가 150회/분을 넘고 혈압이 낮으므로 즉시 비동기 고에너지 제세동을 시행한다. 동기화 설정은 shock 지연을 만들 수 있으므로 사용하지 않는다.
5. 리듬 지속 시간이 불명확하므로 항응고 또는 경식도 심초음파 평가 전에는 어떤 형태의 cardioversion도 시행하지 않는다.

**정답: 2**

## 해설

맥박은 있지만 저혈압, 의식 변화, 차고 축축한 피부, 흉부 불편감이 있어 빠른 리듬으로 인한 불안정 빈맥으로 판단한다.
리듬은 RR 간격이 불규칙한 좁은 QRS 빈맥이며, 이 상황에서는 rate control 약물을 기다리기보다 즉시 synchronized cardioversion을 준비한다. 가능하면 진정하되 cardioversion을 지연시키면 안 된다.
2025 AHA 전기적 cardioversion 알고리즘에서는 atrial fibrillation의 synchronized cardioversion 초기 에너지로 biphasic 200 J를 제시한다. 비동기 제세동은 동기화가 불가능하고 환자 상태가 임계적인 경우 등 예외 상황에서 고려한다.

## 심화 해설

v2 빈맥 전기치료 집중 세트 27
핵심 판단 이 환자는 맥박이 있지만 혈압 76/48 mmHg, 의식 저하, 차고 축축한 피부, 흉부 불편감이 있다. ACLS에서는 이런 소견을 빠른 리듬과 연결해 hemodynamically unstable tachycardia로 판단한다.
리듬 자체는 QRS가 좁지만 RR 간격이 계속 달라지고 일관된 P파가 보이지 않는다. 즉, 규칙적인 narrow-complex tachycardia가 아니므로 adenosine 분기로 들어가면 안 된다. 또한 이미 저혈압과 의식 변화가 있으므로 diltiazem, verapamil, beta blocker 같은 rate control 약물을 먼저 기다리는 것도 위험하다.
즉시 처치 팀 리더는 모니터의 sync marker를 확인하고 synchronized cardioversion을 준비한다. 가능하면 짧게 진정하지만 전기치료를 지연하지 않는다. 빠른 불규칙 좁은 QRS 리듬이 불안정성을 만들고 있다면 초기 에너지는 biphasic 200 J로 시작한다.
비동기 제세동은 VF, pulseless VT, polymorphic VT처럼 동기화가 불가능하거나 심정지 shockable rhythm에서 쓰는 개념이다. 맥박이 있는 불안정 빈맥에서는 가능한 한 R파에 맞춘 동기화가 필요하다. 리듬 지속 시간이 불명확해도 쇼크, 저혈압, 의식 변화가 있는 응급상황에서는 항응고 평가를 기다리며 cardioversion을 미루지 않는다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 207번 빈맥 전기치료 세트. ecgtest.php rhythm=afib embed=1 사용. 187번 안정 AF/rate control과 구분해 저혈압, 의식 변화, shock sign이 있는 불안정 irregular narrow-complex tachycardia에서 synchronized cardioversion 및 AF biphasic 200 J 시작을 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Atrial fibrillation with rapid ventricular response** — 심방의 무질서한 전기활동으로 불규칙한 RR 간격과 빠른 심실반응이 나타나는 리듬이다.
- **Hemodynamically unstable tachycardia** — 빠른 리듬과 관련해 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등이 나타나는 상태다.
- **Synchronized cardioversion** — R파와 동기화해 전기충격을 전달하여 맥박 있는 불안정 빈맥을 치료하는 전기치료다.
- **Biphasic energy** — 양방향 전류 파형을 사용하는 제세동기 에너지 설정으로, AF cardioversion에서는 초기 200 J가 사용된다.
- **Unsynchronized shock** — 동기화 없이 전달하는 고에너지 shock으로 VF, pulseless VT, polymorphic VT 또는 동기화 지연이 치명적인 상황에서 고려한다.

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