# 76세 남성이 대기실에서 쓰러질 뻔한 뒤 응급실 침상으로 옮겨졌다. 현재 눈을 뜨지만 대답이 느리고, 중심 맥박은 느리게 촉지된다. 혈압은 78/46 mmHg, SpO2는 94%이다. 리듬 스트립에서 P파는 일정한 간격으로 계속 보이고, QRS도 느린 속도로 따로 규칙적으로 나타난다. 두 파형 사이에 일정한 PR 관계는 보이지 않는다. 가장 적절한 판독과 우선 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=434510  
> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

76세 남성이 대기실에서 쓰러질 뻔한 뒤 응급실 침상으로 옮겨졌다. 현재 눈을 뜨지만 대답이 느리고, 중심 맥박은 느리게 촉지된다. 혈압은 78/46 mmHg, SpO2는 94%이다.
리듬 스트립에서 P파는 일정한 간격으로 계속 보이고, QRS도 느린 속도로 따로 규칙적으로 나타난다. 두 파형 사이에 일정한 PR 관계는 보이지 않는다. 가장 적절한 판독과 우선 처치는?

ACLS v2-194 complete heart block rhythm recognition

## 보기

1. Mobitz I(Wenckebach)이다. PR 간격이 점점 길어지다가 한 번 QRS가 탈락하므로 현재는 관찰만 한다.
2. Mobitz II 2도 방실차단이다. PR 간격이 일정한 전도 박동 사이에서 일부 QRS만 갑자기 탈락하므로 pacing 준비는 하되 즉시 처치는 보류한다.
3. 맥박 없는 PEA이다. 조직화된 전기활동이 보이므로 즉시 CPR과 epinephrine 1 mg IV/IO 반복 투여를 시작한다.
4. 3도 완전 방실차단이다. 맥박은 있으나 저혈압과 반응 저하가 있어 ACLS 서맥 알고리즘에 따라 즉시 transcutaneous pacing을 준비/시작하고, IV access와 가역 원인 평가 및 epinephrine/dopamine infusion을 준비한다. **✔ 정답**
5. 규칙적인 narrow-complex tachycardia이다. 안정 상태이면 vagal maneuver 후 adenosine rapid IV push를 시행한다.

**정답: 4**

## 해설

P파와 QRS가 각각 규칙적이지만 서로 일정한 PR 관계 없이 독립적으로 움직이면 3도 완전 방실차단, 즉 complete heart block을 의심한다.
이 환자는 맥박은 있으나 혈압 78/46 mmHg와 의식 저하가 있어 심폐 보상부전이 동반된 느린 리듬이다.
ACLS bradycardia with pulse 접근에 따라 기도/산소화, 모니터링, IV access, 12유도 ECG와 가역 원인 평가를 병행하되, 고위험 전도장애이므로 transcutaneous pacing을 지연하지 않는다. Atropine은 시도될 수 있으나 효과가 제한적일 수 있고, 필요 시 epinephrine 또는 dopamine infusion과 전문가 호출/경정맥 pacing을 준비한다.

## 심화 해설

v2 리듬 판독 집중 세트 14
핵심 판독 P파는 일정하게 진행하고 QRS도 느린 보충리듬처럼 따로 규칙적으로 나타난다. 그런데 P파와 QRS 사이에 고정된 PR 관계가 없다. 이 패턴은 AV dissociation을 보이는 **complete heart block**에 맞다.
Mobitz I은 PR 간격이 점점 길어지다가 QRS가 한 번 빠지는 리듬이고, Mobitz II는 PR 간격이 일정한 전도 박동 사이에서 간헐적으로 QRS가 갑자기 탈락한다. 이 문항처럼 심방과 심실이 서로 독립적으로 움직이면 단순 2도 차단보다 더 진행된 전도장애로 본다.
ACLS 분기 환자는 중심 맥박이 있으므로 PEA처럼 CPR부터 시작하지 않는다. 하지만 BP 78/46 mmHg와 반응 저하가 있어 cardiopulmonary compromise가 동반된 느린 리듬이다. 따라서 기도와 산소화, 모니터링, IV access, 12유도 ECG, 가역 원인 평가를 병행하면서 **transcutaneous pacing**을 즉시 준비/시작한다.
Atropine 1 mg IV bolus는 서맥 알고리즘에서 고려할 수 있지만, 완전한 전도차단에서는 반응이 제한적일 수 있다. 핵심은 atropine 반복을 기다리며 pacing을 늦추지 않는 것이다. 필요하면 epinephrine infusion 또는 dopamine infusion으로 혈압을 보조하고, 전문가 호출과 transvenous pacing 및 영구 pacing 평가로 이어간다.

## 핵심 개념

- **Complete heart block**
- **Third-degree AV block**
- **AV dissociation**
- **Escape rhythm**
- **Transcutaneous pacing**

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