# 성인 환자가 항구토제와 macrolide 항생제를 투여받은 뒤 갑자기 실신 직전의 어지러움과 심한 심계항진을 호소한다. 직전 12유도 ECG에서 QTc는 560 ms였고, 혈액검사에서 K 2.9 mEq/L가 확인되었다. 현재 의식은 혼미하고 혈압은 74/42 mmHg이며, 약한 중심 맥박이 간헐적으로 촉지된다. 모니터에는 매우 빠른 wide QRS 리듬이 지속되고, 박동마다 QRS 모양과 축이 달라지며 진폭이 기저선을 중심으로 커졌다 작아진다. 가장 적절한 판단과 즉시 처치는?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 항구토제와 macrolide 항생제를 투여받은 뒤 갑자기 실신 직전의 어지러움과 심한 심계항진을 호소한다. 직전 12유도 ECG에서 QTc는 560 ms였고, 혈액검사에서 K 2.9 mEq/L가 확인되었다. 현재 의식은 혼미하고 혈압은 74/42 mmHg이며, 약한 중심 맥박이 간헐적으로 촉지된다.
모니터에는 매우 빠른 wide QRS 리듬이 지속되고, 박동마다 QRS 모양과 축이 달라지며 진폭이 기저선을 중심으로 커졌다 작아진다. 가장 적절한 판단과 즉시 처치는?

ACLS v2-190 polymorphic VT versus torsades shock priority

## 보기

1. 긴 QT 맥락의 torsades로 판단하지만, 먼저 magnesium 2 g IV만 투여하고 리듬 변화를 기다린다.
2. 맥박이 있으므로 synchronized cardioversion을 시도한다. QRS 모양이 계속 달라져도 동기화가 가능하다고 본다.
3. 긴 QT 맥락의 sustained polymorphic ventricular tachycardia로 판단하고 즉시 high-energy unsynchronized shock을 시행한 뒤 magnesium과 전해질 교정을 진행한다. **✔ 정답**
4. 안정적인 monomorphic wide-complex tachycardia로 판단하고 procainamide 또는 amiodarone 주입을 우선한다.
5. 규칙적인 narrow-complex tachycardia로 판단하고 adenosine rapid IV push를 우선 투여한다.

**정답: 3**

## 해설

박동마다 QRS 모양이 달라지는 빠른 wide-complex 리듬은 sustained polymorphic ventricular tachycardia로 보아야 한다.
긴 QT, QT 연장 약물, 저칼륨혈증 맥락이면 torsades de pointes 가능성이 높다.
환자는 의식 변화와 저혈압이 있어 불안정하므로 magnesium 준비가 중요해도 shock을 지연하지 않는다. 즉시 high-energy unsynchronized shock을 시행하고, 재발 억제를 위해 magnesium 1-2 g IV와 K/Mg 교정, QT 연장 약물 중단을 진행한다.

## 심화 해설

v2 리듬 판독 집중 세트 10
핵심 판독 QRS 폭이 넓고 매우 빠르며, 박동마다 QRS 모양과 축이 달라지는 리듬은 polymorphic wide-complex tachycardia다. 이 환자는 QTc 560 ms, QT 연장 약물 노출, K 2.9 mEq/L가 있어 긴 QT 맥락의 torsades 가능성이 높다.
중요한 비교점은 “다형성 wide rhythm이면 magnesium부터”가 아니라는 점이다. Sustained polymorphic ventricular tachycardia는 전기적으로 불안정한 리듬이고 QRS 모양이 계속 바뀌어 synchronized cardioversion이 안정적으로 잡히기 어렵다. 따라서 의식 변화와 저혈압이 동반된 지속 리듬에서는 **high-energy unsynchronized shock**을 지연하면 안 된다.
Magnesium의 위치 긴 QT와 관련된 torsades 재발 억제에는 magnesium 1-2 g IV와 K/Mg 교정, QT 연장 약물 중단이 중요하다. 하지만 shock이 필요한 지속성 불안정 리듬에서 magnesium 투여 준비가 전기치료보다 앞서면 안 된다.
반대로 긴 QT가 없는 polymorphic VT는 급성 심근허혈 같은 원인을 우선 의심하고, routine magnesium은 도움이 입증되지 않았다. 이 문항은 리듬 모양, QT 맥락, 혈역학적 불안정성 세 가지를 함께 묶어 즉시 shock과 재발 예방 처치를 순서대로 고르는 문제다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 190번 리듬 판독 집중 세트. ecgtest.php rhythm=torsades embed=1 사용. 본문에는 torsades/polymorphic VT 명칭을 직접 노출하지 않고 twisting wide QRS, prolonged QT, hypokalemia, QT-prolonging drugs, instability를 제시해 torsades 맥락과 unsynchronized shock 우선순위를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Polymorphic ventricular tachycardia** — QRS 모양과 축이 박동마다 달라지는 wide-complex tachycardia다. 지속되면 전기적으로 불안정하며 VF로 악화될 수 있다.
- **Torsades de pointes** — 긴 QT와 관련된 다형성 심실빈맥으로, QRS 진폭이 기저선을 중심으로 꼬이는 듯 보이는 특징이 있다.
- **Unsynchronized shock** — 동기화가 어렵거나 심정지/불안정한 다형성 리듬에서 시행하는 고에너지 비동기 전기충격이다.
- **Magnesium sulfate** — 긴 QT 관련 torsades 재발 억제에 사용할 수 있는 약물이다. Shock이 필요한 지속 불안정 리듬에서는 전기치료를 지연하지 않는다.
- **QT prolongation** — QTc가 길어진 상태로 약물, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 등이 원인이 될 수 있으며 torsades 위험을 높인다.

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