# 성인 환자가 갑작스러운 두근거림과 불편감을 호소한다. 의식은 명료하고 혈압은 124/76 mmHg, SpO2는 97%이며 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 소견은 없다. 요골 맥박은 빠르지만 비교적 규칙적으로 촉지된다. 모니터에는 약 150회/분의 규칙적인 narrow QRS 빈맥이 보이고, QRS 사이 기저선에 반복적인 톱니 모양 파형이 관찰된다. 가장 적절한 리듬 해석과 초기 처치는?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

성인 환자가 갑작스러운 두근거림과 불편감을 호소한다. 의식은 명료하고 혈압은 124/76 mmHg, SpO2는 97%이며 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 소견은 없다. 요골 맥박은 빠르지만 비교적 규칙적으로 촉지된다.
모니터에는 약 150회/분의 규칙적인 narrow QRS 빈맥이 보이고, QRS 사이 기저선에 반복적인 톱니 모양 파형이 관찰된다. 가장 적절한 리듬 해석과 초기 처치는?

ACLS v2-188 atrial flutter 2 to 1 recognition

## 보기

1. 동성빈맥으로 판단하고 원인 평가만 하며 추가 리듬 처치나 모니터링은 필요 없다.
2. 2:1 방실전도가 동반된 심방조동으로 판단하고, 안정 상태를 확인한 뒤 12유도 ECG와 금기 평가 후 rate control을 고려한다. **✔ 정답**
3. 심방세동 빠른 심실반응으로 판단한다. 핵심 단서는 완전히 불규칙한 RR 간격이다.
4. 무맥성 심실빈맥으로 판단하고 즉시 비동기 제세동과 CPR을 시행한다.
5. 넓은 QRS 단형 심실빈맥으로 판단하고 항부정맥제 주입을 우선한다.

**정답: 2**

## 해설

심실 박동이 약 150회/분으로 규칙적인 narrow QRS 빈맥처럼 보이지만, QRS 사이에 반복되는 톱니 모양 파형이 보이면 2:1 방실전도가 동반된 심방조동을 의심한다.
현재는 맥박이 있고 혈압과 의식이 유지되는 안정 상태이므로 즉시 비동기 제세동이나 CPR 대상이 아니다.
12유도 ECG, 혈압/산소포화도 모니터링, IV access를 확보하고 전여기·저혈압·비대상성 심부전 등 금기를 확인한 뒤 rate control을 고려한다. 불안정 징후가 생기면 synchronized cardioversion으로 전환한다.

## 심화 해설

v2 리듬 판독 집중 세트 08
핵심 판독 심실 박동수가 약 150회/분이고 narrow QRS가 규칙적으로 보이면 단순 regular SVT처럼 보이기 쉽다. 하지만 QRS 사이의 반복적인 톱니 모양 파형은 atrial flutter with 2:1 AV conduction을 의심하게 하는 단서다.
이 환자는 혈압 124/76 mmHg, 명료한 의식, 촉지 가능한 맥박이 있어 안정 상태다. 따라서 cardiac arrest defibrillation도 아니고, 불안정 빈맥으로 즉시 synchronized cardioversion부터 시행하는 상황도 아니다.
ACLS 분기 Regular narrow-complex tachycardia에서는 vagal maneuver와 adenosine이 고려될 수 있다. 다만 이미 2:1 조동 소견이 보이면 adenosine으로 AVNRT처럼 종료시킨다고 단정하지 않고, 12-lead ECG로 리듬을 확인하며 rate control과 전문 상담을 고려한다. Adenosine은 AV node를 잠깐 차단해 조동파를 더 드러내는 진단적 역할을 할 수 있지만, 이 리듬 자체를 항상 종료시키는 처치는 아니다.
AF/flutter with rapid ventricular response에서 안정 상태라면 beta blocker 또는 nondihydropyridine calcium channel blocker를 통한 심박수 조절을 고려한다. 전여기 소견, 저혈압, 비대상성 심부전, 급성 관상동맥증후군 가능성은 약제 선택 전에 반드시 확인해야 한다. 불안정 징후가 생기거나 rate control이 부적절하면 synchronized cardioversion으로 전환한다.

## 임상 시나리오

ACLS v2 188번 리듬 판독 집중 세트. ecgtest.php rhythm=aflutter embed=1 사용. 본문에는 atrial flutter/심방조동 명칭을 직접 노출하지 않고 regular narrow tachycardia 약 150/min, sawtooth baseline, 2:1 AV conduction 판독과 안정성 평가를 묻는다. 별도 이미지 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Atrial flutter** — 심방 내 macro-reentry 회로로 생기는 규칙적 심방 빈맥으로, 톱니 모양 조동파가 특징적이다.
- **2:1 AV conduction** — 심방 박동 두 번마다 한 번씩 심실로 전도되는 상태다. 심방 박동이 약 300회/분이면 심실 박동은 약 150회/분으로 보인다.
- **Sawtooth flutter wave** — QRS 사이 기저선에 반복적으로 보이는 톱니 모양 파형으로, 심방조동 판독의 핵심 단서다.
- **Rate control** — 혈역학적으로 안정한 AF/flutter RVR에서 심실 반응 속도를 낮추는 치료 전략이다.
- **Synchronized cardioversion** — 혈역학적으로 불안정한 맥박 있는 빈맥에서 QRS와 동기화하여 시행하는 전기 치료다.

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