# 응급실에서 성인 환자가 witnessed collapse 후 반응이 없고 정상 호흡이 없으며, 중심 맥박이 촉지되지 않는다. Team leader가 고품질 CPR을 시작시키고 defibrillator를 부착했다. 첫 rhythm check에서 아래 리듬이 확인되며 defibrillator는 충전 가능하다. 첫 shock 후 CPR을 즉시 재개했고 IV/IO access가 확보되었다. Epinephrine 투여와 압박 교대가 진행되는 중 다음 rhythm check에서 모니터는 아래와 같은 organized narrow rhythm으로 바뀌었지만 중심 맥박은 여전히 없다. ETCO2는 7-9 mmHg로 낮고, 산소포화도 파형은 불량하며 우측 흉곽 팽창이 감소되어 있다. 원인 처치 후 ROSC가 확인되었고, 현재 혈압은 82/48 mmHg, SpO2는 FiO2 1.0에서 100%, 환자는 명령을 따르지 못한다. 이 megacode에서 team leader의 가장 적절한 판단 흐름은?

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> language: ko  
> subject: ACLS 개요

## 문제

응급실에서 성인 환자가 witnessed collapse 후 반응이 없고 정상 호흡이 없으며, 중심 맥박이 촉지되지 않는다. Team leader가 고품질 CPR을 시작시키고 defibrillator를 부착했다. 첫 rhythm check에서 아래 리듬이 확인되며 defibrillator는 충전 가능하다.
첫 shock 후 CPR을 즉시 재개했고 IV/IO access가 확보되었다. Epinephrine 투여와 압박 교대가 진행되는 중 다음 rhythm check에서 모니터는 아래와 같은 organized narrow rhythm으로 바뀌었지만 중심 맥박은 여전히 없다. ETCO2는 7-9 mmHg로 낮고, 산소포화도 파형은 불량하며 우측 흉곽 팽창이 감소되어 있다.
원인 처치 후 ROSC가 확인되었고, 현재 혈압은 82/48 mmHg, SpO2는 FiO2 1.0에서 100%, 환자는 명령을 따르지 못한다. 이 megacode에서 team leader의 가장 적절한 판단 흐름은?

ACLS v1.5-180 v1.5 종합 megacode

## 보기

1. 첫 VF 리듬에서 airway 확보가 우선이므로 압박을 멈추고 intubation을 완료한 뒤 shock 여부를 다시 판단한다.
2. VF는 불안정한 빈맥이므로 synchronized cardioversion을 준비하고, 약물 투여가 끝날 때까지 shock을 보류한다.
3. VF에서는 즉시 unsynchronized shock 후 CPR을 재개하고, organized rhythm이지만 맥박이 없으면 PEA로 CPR/epinephrine/가역 원인 처치를 지속하며, ROSC 후에는 산소·환기·혈압·12-lead ECG와 temperature/neuro care를 시작한다. **✔ 정답**
4. organized rhythm이 보이면 ROSC로 간주하고 CPR을 중단한다. 이후 SpO2 100%를 유지하기 위해 FiO2 1.0을 계속 사용하고 혈압은 자연 회복을 기다린다.
5. ROSC 후 환자가 명령을 따르지 못하면 예후가 불량하므로 즉시 신경학적 예후를 확정하고 추가 소생 후 처치를 축소한다.

**정답: 3**

## 해설

VF/pVT는 shockable rhythm이므로 즉시 제세동하고 shock 직후 CPR을 재개한다.
organized rhythm이 보여도 맥박이 없으면 PEA로 보며, CPR·epinephrine·가역 원인 처치를 지속한다.
ROSC 후에는 기도/환기, 산소 목표 조절, MAP 65 mmHg 이상, 12-lead ECG, temperature control 및 신경학적 평가 계획을 동시에 진행한다.

## 심화 해설

ACLS v1.5 종합 megacode
첫 리듬 VF/pVT는 shockable rhythm이다. 맥박이 없고 VF가 보이면 airway 절차나 약물 준비를 이유로 제세동을 늦추지 않고, shock 후에는 rhythm 확인을 반복하기 전에 **즉시 CPR을 재개**한다.
두 번째 장면 organized rhythm이 보이지만 맥박이 없으면 PEA로 본다. 이때는 반복 shock이나 amiodarone이 아니라 고품질 CPR, epinephrine 3-5분 간격, 그리고 가역 원인을 찾고 바로 치료하는 것이 핵심이다.
이 사례의 ETCO2 저하, 산소화 문제, 한쪽 흉곽 팽창 감소는 hypoxia 또는 tension pneumothorax 같은 H와 T 원인을 의심하게 한다. 원인 교정은 CPR과 병행되어야 하며, rhythm check와 pulse check는 압박 중단을 최소화하는 범위에서 짧게 시행한다.
ROSC 이후에도 처치는 끝난 것이 아니다. 기도와 파형 capnography를 확인하고, FiO2는 측정 가능해지는 즉시 SpO2 90-98% 범위로 조절한다. 저혈압은 피해야 하므로 수액 또는 vasopressor로 MAP 65 mmHg 이상을 목표로 한다.
명령을 따르지 못하는 환자는 12-lead ECG와 원인 평가, 관상동맥 중재 필요성 판단, EEG/발작 평가, temperature control strategy, 지연된 다중양식 신경예후 평가까지 이어지는 post-cardiac arrest care 대상이다. 따라서 정답은 shockable rhythm 처치, PEA 처치, ROSC 후 안정화 처치를 순서대로 연결한 선택지이다.

## 임상 시나리오

ACLS v1.5 최종 180번 종합 megacode. EKG 렌더링은 ecgtest.php의 vf와 nsr embed=1을 사용했고, nsr은 맥박 없는 organized rhythm으로 PEA 판단을 묻는다. 별도 이미지 자료는 필요하지 않음. AHA 2025 Adult Cardiac Arrest 및 Post-Cardiac Arrest Care 알고리즘 기반으로 구성.

## 핵심 개념

- **Megacode** — 실제 심정지 팀 상황처럼 리듬 판독, 압박, 제세동, 약물, 원인 처치, ROSC 후 처치를 통합해 평가하는 시나리오.
- **Shockable rhythm** — VF 또는 pulseless VT처럼 cardiac arrest에서 즉시 defibrillation이 필요한 리듬.
- **PEA** — 전기적 리듬은 보이지만 유효한 맥박이 없는 상태. 제세동보다 CPR, epinephrine, 가역 원인 교정이 중요하다.
- **Reversible causes** — 심정지를 유발하거나 지속시키는 H와 T 원인. hypoxia, hypovolemia, acidosis, potassium 이상, hypothermia, tension pneumothorax, tamponade, toxins, thrombosis 등을 포함한다.
- **Post-cardiac arrest care** — ROSC 후 산소화/환기, 혈압, 원인 평가, 관상동맥 평가, 체온 및 신경학적 관리를 통합해 생존과 신경학적 회복을 높이는 처치.

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