# 64세 여자가 out-of-hospital VF arrest 후 제세동과 CPR로 ROSC가 확인되어 중환자실에서 post-cardiac arrest care를 받고 있다. ROSC 후 8시간째이며, temperature control을 시작했고 shivering 조절을 위해 진정제와 진통제를 사용 중이다. 산소화와 환기는 목표 범위이고 MAP은 68 mmHg로 유지된다. 현재 환자는 명령을 따르지 않고 통증 자극에 뚜렷한 목적성 반응이 없다. 한 팀원이 “8시간이 지났는데도 깨어나지 않고 motor response가 나쁘면 예후가 불량하니 가족에게 회복 가능성이 거의 없다고 말하고 생명유지치료 중단을 논의하자”고 말한다. 팀 리더의 가장 적절한 지시는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=434368  
> language: ko  
> subject: 심장정지 후 통합치료

## 문제

64세 여자가 out-of-hospital VF arrest 후 제세동과 CPR로 ROSC가 확인되어 중환자실에서 post-cardiac arrest care를 받고 있다. ROSC 후 8시간째이며, temperature control을 시작했고 shivering 조절을 위해 진정제와 진통제를 사용 중이다. 산소화와 환기는 목표 범위이고 MAP은 68 mmHg로 유지된다.
현재 환자는 명령을 따르지 않고 통증 자극에 뚜렷한 목적성 반응이 없다. 한 팀원이 “8시간이 지났는데도 깨어나지 않고 motor response가 나쁘면 예후가 불량하니 가족에게 회복 가능성이 거의 없다고 말하고 생명유지치료 중단을 논의하자”고 말한다. 팀 리더의 가장 적절한 지시는?

ACLS v1.5-174 delayed neuroprognostication 반복

## 보기

1. ROSC 후 8시간째에도 명령을 따르지 못하면 신경학적 회복 가능성이 거의 없으므로 생명유지치료 중단 논의를 바로 시작한다.
2. 진정제가 남아 있더라도 모든 환자에게 같은 영향을 주므로 현재 motor response만으로 예후를 판단한다.
3. 현재는 예후를 단정하지 않는다. 진정제, 신경근차단제, temperature control, 대사 이상 같은 confounder를 줄이고 post-ROSC care를 지속하면서, 적절한 시점에 clinical exam, EEG, SSEP, neuroimaging, biomarker 등을 통합한 delayed multimodal neuroprognostication을 시행한다. **✔ 정답**
4. 초기 CT에서 부종이 조금이라도 보이면 다른 검사를 기다릴 필요 없이 불량 예후로 판정한다.
5. 예후판정은 EEG 하나만으로 충분하므로 24시간 이내 EEG 결과가 나쁘면 다른 평가 없이 가족에게 회복 불가능하다고 설명한다.

**정답: 3**

## 해설

ROSC 후 초기 혼수, 나쁜 motor response, 진정제 사용 중의 신경학적 진찰만으로 불량 예후를 단정하면 안 됩니다. AHA 2025 post-cardiac arrest care는 neuroprognostication을 다중 양식으로 시행하고, 예후 인상은 지연해서 판단하도록 제시합니다. 특히 진정제, 신경근차단제, 저체온/재가온, 대사 이상 같은 confounder가 남아 있으면 clinical exam의 신뢰도가 떨어집니다. 따라서 생명유지치료 중단을 서두르지 말고, 원인 치료와 post-ROSC bundle을 지속하면서 confounder를 줄이고, 적절한 시점에 clinical exam, EEG, SSEP, neuroimaging, biomarker 등을 통합해 평가해야 합니다.

## 심화 해설

상황 ROSC 후 8시간째이고 temperature control과 shivering 조절을 위해 진정제가 사용 중입니다. 이 상태에서 환자가 명령을 따르지 않는다는 사실만으로 불량 예후를 단정하거나 생명유지치료 중단을 서두르면 안 됩니다.
핵심 Neuroprognostication은 confounder를 줄인 뒤 지연된 시점에 다중 양식으로 판단합니다.
1) 초기 신경학적 진찰은 쉽게 흔들립니다
ROSC 직후 환자는 진정제, 진통제, 신경근차단제, 저체온 또는 재가온, shock, 저산소성 뇌손상, 대사 이상의 영향을 함께 받습니다. 이런 요소들은 pupil, corneal reflex, motor response 같은 clinical exam을 흐리게 만들 수 있습니다.
2) AHA 2025의 예후판정 방향
AHA post-cardiac arrest care는 예후판정을 단일 소견으로 하지 말고 multimodal assessment로 시행하도록 제시합니다. 알고리즘상 예후 인상은 ROSC 또는 normothermia 도달 후 72시간 이상 지난 뒤 지연해서 판단하는 흐름입니다. 저체온 전략을 사용한 경우에는 normothermia와 sedative clearance 이후의 평가가 특히 중요합니다.
3) 무엇을 해야 하나요?
가족에게는 예후가 아직 불확실하다고 투명하게 설명하고, 산소화, 환기, MAP, glucose, temperature control, seizure 평가, 원인 치료를 계속합니다. 이후 적절한 시간 창에서 clinical exam, EEG, SSEP, CT/MRI, NSE/NfL 같은 biomarker를 서로 맞춰 보며 판단합니다.
4) 시험 함정
“8시간째 안 깨어남”, “motor response가 나쁨”, “초기 CT가 나쁨” 같은 단일 초기 소견은 생명유지치료 중단 결정을 정당화하기에 부족합니다. ACLS post-ROSC 문항에서는 **조기 단정 금지, confounder 제거, delayed multimodal prognostication**이 정답 축입니다.

## 임상 시나리오

ACLS v1.5 확장형 174번. 기존 433190번은 post-ROSC bundle 종합형으로 neuroprognostication을 일부 포함한다. 이 문항은 초기 혼수, 진정제, temperature control 중인 환자에서 불량 예후를 조기 단정하지 않고 delayed multimodal neuroprognostication을 계획하는 단독 판단을 평가한다. 이미지 및 EKG 자료 불필요.

## 핵심 개념

- **Neuroprognostication** — 심정지 후 신경학적 회복 가능성을 평가하는 과정. 단일 검사보다 다중 양식 평가가 원칙이다.
- **Multimodal assessment** — Clinical exam, EEG, SSEP, CT/MRI, biomarker 등을 함께 종합해 예후를 판단하는 접근.
- **Confounder** — 진정제, 신경근차단제, 저체온, 대사 이상처럼 신경학적 진찰과 검사 해석을 왜곡할 수 있는 요소.
- **Normothermia** — 정상 체온 범위. 저체온 전략 후 예후판정은 normothermia 도달과 약물 영향 감소를 고려해야 한다.
- **WLST** — Withdrawal of life-sustaining therapy. 불확실한 초기 예후만으로 서둘러 결정하면 안 된다.

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