# 다음 교육용 EKG 리듬 스트립을 보고, 가장 적절한 판독과 다음 평가를 고르세요.

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> language: ko  
> subject: 기타 응급 심전도 소견

## 문제

다음 교육용 EKG 리듬 스트립을 보고, 가장 적절한 판독과 다음 평가를 고르세요.

## 보기

1. Failure to capture입니다. Pacer spike 뒤에 QRS가 따라오지 않는 것이 핵심입니다.
2. Failure to sense입니다. Native QRS/T파 근처에 부적절한 pacer spike가 보여 undersensing과 R-on-T 위험을 평가해야 합니다. **✔ 정답**
3. Failure to pace입니다. Pause 구간에 pacer spike가 전혀 보이지 않는 상태입니다.
4. 정상 ventricular paced rhythm입니다. 모든 pacer spike가 QRS 직전에 규칙적으로 나오고 capture가 유지됩니다.
5. 불규칙 wide complex tachycardia로 보고 pacemaker 기능 평가는 필요 없습니다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. 이 리듬은 환자 자신의 QRS가 존재하는데도 pacemaker가 이를 제대로 감지하지 못해 부적절한 pacer spike를 내보내는 failure to sense, 즉 undersensing 패턴입니다. Spike가 QRS나 T파 근처에 찍히면 R-on-T 현상과 심실성 부정맥 위험이 있어 주의해야 합니다. 다음 평가는 활력징후와 맥박, 증상, pacemaker 의존도, spike의 위치를 확인하고, cardiology/device team에 연락해 pacemaker interrogation을 시행하는 것입니다. 원인으로 sensing threshold 설정 문제, lead 이탈 또는 접촉 불량, lead/insulation 문제, 낮은 intrinsic signal, 전해질 이상 등을 확인합니다. Spike 자체가 없어서 pause가 생기는 것은 failure to pace이고, spike 뒤에 QRS가 따라오지 않는 것은 failure to capture입니다.

## 심화 해설

핵심 판독 이 스트립은 pacemaker failure to sense, 즉 undersensing입니다. 환자 자신의 QRS가 이미 보이는데도 pacemaker가 그 전기활동을 감지하지 못해 부적절한 pacer spike를 내보냅니다.
왜 위험한가 정상 sensing이 되면 intrinsic beat가 감지되어 불필요한 pacing이 억제됩니다. 그러나 undersensing에서는 pacemaker가 기저 박동을 못 보고 예정된 자극을 계속 내보내므로 QRS나 T파 근처의 spike가 보일 수 있습니다. 특히 T파 말단에 자극이 들어가면 R-on-T 현상과 심실성 부정맥 위험이 생깁니다.
오답 감별 **Failure to pace**는 필요한 순간에 pacing spike 자체가 나오지 않는 문제입니다. **Failure to capture**는 spike는 있지만 그 뒤에 QRS나 P파가 따라오지 않는 문제입니다. 이 문항은 native QRS가 존재하는데도 부적절한 spike가 끼어드는 것이 핵심이므로 sensing failure가 가장 적절합니다.
원인 접근 가능한 원인은 sensing threshold 설정 문제, lead 이탈 또는 접촉 불량, lead fracture나 insulation 문제, 낮은 intrinsic signal, 전해질 이상, 기기 자체 문제입니다. 표면 ECG만으로 확정이 어려우므로 pacemaker interrogation이 필요합니다.
다음 평가 먼저 환자의 안정성을 확인합니다. 저혈압, 실신, 흉통, 지속성 심실성 부정맥이 있으면 ACLS 원칙에 따라 즉시 대응합니다. 안정적이어도 부적절한 spike가 보이면 device team 또는 cardiology에 연락하고, 전해질과 산염기 상태, 약물, lead 위치를 함께 확인합니다.

## 임상 시나리오

기저 QRS가 보이는 상황에서 pacer spike가 QRS나 T파 근처에 부적절하게 끼어드는 교육용 리듬 스트립입니다.

## 핵심 개념

- **Failure to sense** — Pacemaker가 환자 자신의 전기활동을 감지하지 못해 부적절하게 pacing spike를 내는 상태입니다.
- **Undersensing** — Intrinsic P파나 QRS 신호를 충분히 감지하지 못해 overpacing이 발생하는 sensing 문제입니다.
- **R-on-T phenomenon** — T파 취약기에 자극이 들어가 심실성 부정맥을 유발할 수 있는 위험한 상황입니다.
- **Pacemaker interrogation** — 기기의 sensing, pacing threshold, battery, lead 상태와 이벤트 기록을 확인하는 점검입니다.
- **Oversensing** — Pacemaker가 T파, 근육 신호, 전자기 간섭 등을 심장 박동으로 오인해 pacing이 억제되는 문제입니다.

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