# 68세 투석 환자가 투석을 두 차례 놓친 뒤 응급실에서 의식 저하와 심한 서맥을 보인다. 모니터는 P파가 거의 보이지 않고 QRS와 T파가 넓게 융합되는 sine-wave 양상이며, 곧 중심 맥박이 촉지되지 않아 CPR을 시작했다. Epinephrine과 고품질 CPR을 진행 중이고, 팀원이 “calcium과 sodium bicarbonate는 심정지면 항상 주는 약인지, 아니면 예외 상황에서만 쓰는지”를 묻는다. 가장 적절한 약물 원칙은?

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> language: ko  
> subject: 전문소생술 중 약물 투여

## 문제

68세 투석 환자가 투석을 두 차례 놓친 뒤 응급실에서 의식 저하와 심한 서맥을 보인다. 모니터는 P파가 거의 보이지 않고 QRS와 T파가 넓게 융합되는 sine-wave 양상이며, 곧 중심 맥박이 촉지되지 않아 CPR을 시작했다. Epinephrine과 고품질 CPR을 진행 중이고, 팀원이 “calcium과 sodium bicarbonate는 심정지면 항상 주는 약인지, 아니면 예외 상황에서만 쓰는지”를 묻는다.

가장 적절한 약물 원칙은?

ACLS v1.5-167 calcium/bicarbonate routine 금지와 예외

## 보기

1. Calcium과 sodium bicarbonate는 모든 성인 심정지에서 epinephrine처럼 routine으로 반복 투여한다.
2. Calcium은 모든 PEA/asystole에 routine으로 쓰지만, sodium bicarbonate는 절대 사용하지 않는다.
3. Sodium bicarbonate는 모든 prolonged arrest에서 routine으로 쓰고, calcium은 hyperkalemia가 있어도 피한다.
4. Routine calcium/bicarbonate 투여는 권고되지 않지만, 투석 누락과 sine-wave ECG가 있는 고칼륨혈증 또는 TCA/sodium channel blocker 독성 같은 특수 상황에서는 CPR을 지연하지 않게 원인 교정으로 고려한다. **✔ 정답**
5. 고칼륨혈증이 의심되면 CPR과 epinephrine을 중단하고 calcium/bicarbonate 투여 결과를 먼저 기다린다.

**정답: 4**

## 해설

정답은 4번입니다. 성인 심정지에서 calcium과 sodium bicarbonate의 routine 투여는 권고되지 않습니다. 다만 투석 누락, sine-wave ECG, 심한 고칼륨혈증 의심 또는 TCA/sodium channel blocker 독성처럼 원인 단서가 분명한 특수 상황에서는 표준 ACLS를 지연하지 않으면서 원인 교정 약물로 고려할 수 있습니다.

## 심화 해설

상황 투석 누락, sine-wave ECG, 심한 서맥 후 무맥 상태는 고칼륨혈증성 cardiac arrest를 강하게 시사합니다. 이 문항의 핵심은 calcium과 sodium bicarbonate를 **routine cardiac arrest drug**으로 외우는 것이 아니라, **예외 단서가 있을 때 원인 교정으로 고려**하는 것입니다.
핵심 Routine calcium/bicarbonate는 금지, hyperkalemia/toxic ingestion 같은 예외에서 CPR을 지연하지 않고 고려입니다.
1) Routine 투여가 아닙니다
성인 심정지에서 calcium과 sodium bicarbonate를 epinephrine처럼 모든 리듬에 반복 투여하는 것은 맞지 않습니다. AHA ALS 권고는 cardiac arrest 중 routine calcium, routine sodium bicarbonate 투여를 권고하지 않습니다.
2) 예외 단서가 있으면 원인 교정으로 생각합니다
투석 누락, 만성 신부전, potassium 상승, peaked T wave, QRS widening, sine-wave ECG는 고칼륨혈증을 강하게 시사합니다. 이런 상황에서는 calcium으로 심근막 안정화를 고려하고, insulin/glucose 및 필요 시 sodium bicarbonate 등을 포함한 potassium lowering strategy와 투석 준비를 병행합니다.
3) Sodium bicarbonate의 또 다른 대표 예외
TCA overdose 또는 sodium channel blocker toxicity에서 QRS widening, 저혈압, 발작, 심정지가 동반되면 sodium bicarbonate가 의미 있는 예외가 될 수 있습니다. 반대로 “심정지가 오래됐다”는 이유만으로 routine bicarbonate를 주는 방식은 피합니다.
4) 표준 ACLS를 멈추면 안 됩니다
특수 원인 교정은 고품질 CPR, epinephrine, shockable rhythm이면 defibrillation, airway/ventilation 등 기본 ACLS 흐름과 병행해야 합니다. Calcium이나 bicarbonate 결과를 기다리려고 CPR과 제세동을 중단하면 안 됩니다.

## 임상 시나리오

투석 누락, sine-wave ECG, 무맥 심정지로 진행한 고칼륨혈증 의심 사례에서 calcium과 sodium bicarbonate의 routine 금지와 예외 적응증을 함께 판단하는 ACLS 약물 문항. Routine calcium/bicarbonate는 권고되지 않지만 hyperkalemia, TCA/sodium channel blocker toxicity 같은 특수 원인에서는 표준 ACLS를 지연하지 않고 고려한다.

## 핵심 개념

- **Calcium** — 심정지 routine 약물이 아니라 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, calcium channel blocker overdose 등 특수 상황에서 고려하는 약물입니다.
- **Sodium bicarbonate** — Routine cardiac arrest 약물이 아니며, TCA/sodium channel blocker 독성이나 고칼륨혈증 같은 특정 상황에서 고려할 수 있습니다.
- **Hyperkalemia** — 칼륨 상승으로 peaked T wave, QRS widening, sine-wave ECG, 심정지를 유발할 수 있는 가역 원인입니다.
- **Sine-wave ECG** — 중증 고칼륨혈증에서 QRS와 T파가 융합되어 사인파처럼 보이는 위험한 ECG 양상입니다.
- **Sodium channel blocker toxicity** — TCA 등 나트륨 통로 차단 독성으로 QRS widening, 저혈압, 발작, 심정지가 나타날 수 있으며 bicarbonate가 예외적으로 고려됩니다.

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