# 68세 남성이 갑자기 발생한 좌측 안면 처짐과 언어 장애로 응급실에 입원하였다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 마비, 구음장애, 우측 감각 이상이 관찰된다. MRI에서 좌측 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색이 확인되었다. 이 환자의 가장 중요한 초기 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

68세 남성이 갑자기 발생한 좌측 안면 처짐과 언어 장애로 응급실에 입원하였다. 신경학적 검사에서 우측 상하지 마비, 구음장애, 우측 감각 이상이 관찰된다. MRI에서 좌측 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색이 확인되었다. 이 환자의 가장 중요한 초기 간호중재는?

## 보기

1. 좌측 안면 처짐 완화를 위한 안면 마사지
2. 기도 유지와 흡인 예방을 위한 체위 변경 **✔ 정답**
3. 우측 마비 부위에 대한 즉시 물리치료 시작
4. 즉시 혈전용해제 투여를 위한 준비
5. 환자의 불안 감소를 위한 가족 면회 허용

**정답: 2**

## 해설

급성 뇌졸중 환자의 가장 우선적 간호중재는 기도 유지와 흡인 예방이다. 뇌경색으로 인한 신경학적 손상은 연하곤란과 의식 저하를 초래할 수 있으므로, 측위 유지와 기도 관리가 생명 유지의 기본이다. 혈전용해제는 의사 지시에 따르며, 물리치료는 안정화 후 진행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자의 응급실 내원 시 **초기 간호 우선순위**를 묻고 있어요. 간호사 국가고시에서는 어떤 과목에서든 핵심! **ABC (Airway, Breathing, Circulation)** 원칙이 가장 최우선이라는 점을 반드시 기억해야 합니다.

뇌졸중 환자는 구음장애(Dysarthria)와 안면 마비(Facial palsy)로 인해 연하 기능이 저하되어 흡인(aspiration)의 위험이 매우 높아요. 특히 급성 뇌경색으로 인해 의식 수준(LOC, Level of Consciousness)이 변화할 수 있기 때문에, 기도가 막히거나 침, 구토물 등을 흡인하여 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)이 발생하는 것을 예방하는 것이 가장 우선적인 간호 중재입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**

핵심! 급성 뇌졸중 간호의 최우선 순위는 **생명 유지**입니다. 뇌경색(Cerebral infarction)으로 인한 연하곤란(Dysphagia)과 의식 저하는 기도 폐쇄 및 흡인의 직접적인 원인이 되므로, **기도 유지와 흡인 예방을 위한 체위 변경**(예: 측위, 두부 거상)이 가장 먼저 수행해야 할 간호 중재예요. 이는 환자의 호흡을 보호하고 2차 합병증을 예방하는 가장 기본적인 처치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 좌측 안면 처짐 완화를 위한 안면 마사지: 혼동 주의! 안면 마사지는 안면 신경 마비 환자의 재활 단계에서 시도할 수 있는 보조적 중재입니다. 급성기 뇌경색에서는 신경학적 손상이 진행 중일 수 있으므로, 오히려 혈류 변동을 초래하거나 혈전 이동의 위험을 무시할 수 없어 우선순위에서 제외됩니다.

③ 우측 마비 부위에 대한 즉시 물리치료 시작: 혼동 주의! 물리치료(Physical therapy)는 신경학적 상태가 안정화된 후인 아급성기(Subacute stage)부터 시작하는 것이 원칙입니다. 급성기에는 뇌압 상승이나 활력징후 불안정을 초래할 수 있으므로, 절대적 안정과 침상 안정(Bed rest)이 먼저입니다.

④ 즉시 혈전용해제 투여를 위한 준비: 혈전용해제(Thrombolytics, 예: tPA) 투여는 매우 중요한 치료이지만, 이는 **의사의 처방**이 있어야만 시행할 수 있는 약물 중재입니다. 또한 투여 전 금기증(출혈 위험, 발병 시간 등)을 반드시 확인해야 하므로, 간호사의 독자적인 최우선 중재는 아닙니다. 간호사는 약물 준비보다 **기도 관리**라는 간호 판단이 먼저입니다.

⑤ 환자의 불안 감소를 위한 가족 면회 허용: 환자의 불안 감소와 정서적 지지도 필요하지만, 이는 급성기 생명 유지라는 생리적 욕구가 해결된 후 고려해야 할 중재입니다. 매슬로우의 욕구 계층 이론(Maslow’s hierarchy of needs)에 따르면 생리적 욕구(호흡)가 안전과 소속감의 욕구보다 최우선입니다.

개념 정리

| 구분 | 급성기 뇌졸중 간호 중재 |
| --- | --- |
| 최우선 순위 | 기도 유지(Airway) 및 흡인 예방 - 측위(Side-lying position) 유지, 필요시 흡인(Suction) 준비 |
| 신경학적 사정 | 의식 수준(LOC), 동공 반사(Pupillary reflex), 활력징후(Vital signs), NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)를 통한 신경학적 손상 평가 |
| 약물 요법 | 혈전용해제(tPA) : 발병 4.5시간 이내 투여, 출혈 여부 확인 후 의사 처방 하에 시행 / 항혈소판제 및 항응고제 : 재발 방지 |
| 합병증 예방 | 욕창(Pressure ulcer) 예방, 구축(Contracture) 예방, 심부정맥 혈전증(DVT) 예방, 흡인성 폐렴 예방 |

한눈에 비교!

| 간호 중재 | 급성기 (Acute) | 아급성기~회복기 (Subacute~Recovery) |
| --- | --- | --- |
| 기도 관리 | 최우선 (측위, 흡인) | 경구 섭취 시 연하 평가 후 식이 조절 |
| 물리치료/재활 | 절대 안정 (금기) | 적극적 시행 (조기 이완, ROM 운동) |
| 투약 | 혈전용해제, 뇌부종 조절제 | 항혈소판제, 항응고제, 재활 보조제 |
| 체위 | 두부 거상 15~30도, 침상 안정 | 점진적 거상 및 조기 이상(Out of bed) |

병태생리 포인트
중대뇌동맥(MCA, Middle Cerebral Artery)은 뇌혈류 공급의 80%를 담당하며, 운동 중추와 언어 중추를 포함한 대뇌 반구의 광범위한 영역을 관류합니다. 이 부위에 급성 뇌경색이 발생하면 반대쪽 편마비(hemiplegia), 편측 감각 장애, 구음장애, 연하곤란, 그리고 좌측 손상 시 언어 장애(aphasia)가 발생합니다. 특히 **연하 중추의 손상**은 흡인성 폐렴을 일으키는 가장 직접적인 원인이 됩니다.

암기 팁
핵심! **"뇌졸중 급성기 ABC, '숨' 먼저, '재활' 나중"**

A(Airway) - 기도 관리가 최우선

B(재활은 나중) - 물리치료는 안정화 후

C(처방 확인) - 혈전용해제는 의사 지시 후 준비

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서 급성 뇌졸중 문제는 **간호 우선순위**를 묻는 형태로 매우 자주 출제됩니다. "갑자기 발생한 편측 마비 환자"라는 키워드가 나오면, 가장 먼저 **기도 유지와 활력징후 확인**을 답으로 선택해야 합니다. 혈전용해제 투여 준비, CT 촬영 준비, 보호자 면담 등은 모두 기도 확보 이후의 행위입니다.

기출 변형 주의!
같은 개념이라도 "구강 간호"를 보기로 내면서, **기도 흡인**과 **구강 간호** 중 무엇이 더 우선인지 묻는 문제가 출제될 수 있습니다. 연하곤란이 있는 급성기 뇌졸중 환자에게는 무리한 구강 간호가 오히려 흡인 위험을 증가시킬 수 있으므로, 먼저 **체위 변경과 기도 보호**를 한 후 조심스럽게 구강 간호를 시행해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

응급실에 68세 남성 환자가 내원했습니다. 보호자에 따르면 아침에 일어나니 갑자기 말이 어눌해지고 왼쪽 얼굴이 처졌다고 해요. 지금은 침대에 누워있는데, 침을 삼키지 못하고 계속 흘리고 있으며, 우측 팔다리를 전혀 움직이지 못합니다. 의식은 혼미한 상태(Drowsy)로, 부르면 눈을 뜨지만 금방 다시 잠들려고 합니다. 활력징후 측정 결과 혈압 160/95mmHg, 산소포화도(SpO2) 93%입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

핵심! 간호사는 이 환자를 보자마자 **기도 유지**를 최우선으로 생각해야 합니다.

**사정(Assessment):** 환자의 의식 수준(LOC)과 연하 능력을 빠르게 사정합니다. 침을 삼키지 못하고 흘리는 모습은 심각한 연하곤란의 징후입니다. 산소포화도가 93%로 떨어진 것은 기도 분비물 저류 또는 흡인 가능성을 시사합니다.

**수행(Implementation):** 즉시 침대 머리를 15~30도로 거상하고, **측위(Side-lying position, 마비된 쪽을 위로)**를 취해줍니다. 중력에 의해 분비물이 구강 밖으로 배출되도록 유도하는 것이죠. 필요시 산소(O2)를 2~3L/min 투여하고 흡인(suction) 기구를 환자 옆에 준비합니다.

**평가(Evaluation):** 체위 변경 후 산소포화도가 회복되는지 확인하고, 호흡음을 청진하여 흡인 여부를 지속적으로 사정합니다.

간호 프로토콜
**급성 뇌졸중 간호 프로토콜 (Acute Stroke Protocol)**
1. ABC 확보: 기도 유지(측위, 흡인 준비), 호흡 사정, 순환 상태(활력징후, 심전도) 확인.
2. 신경학적 사정: NIH Stroke Scale(NIHSS)을 이용한 신경학적 손상 평가 및 의사에게 즉시 보고.
3. 진단 검사 준비: 응급 뇌 CT(Computed Tomography) 촬영을 최대한 빠르게 준비하여 출혈성과 허혈성 감별.
4. 혈전용해제 준비: 허혈성 뇌졸중 확진 시, 발병 4.5시간 이내인지 확인하고 의사 지시에 따라 tPA(tissue Plasminogen Activator) 투여 준비. **투약 전 반드시 혈압이 185/110mmHg 이하인지 확인**하세요.
5. 금식(NPO) 유지: 연하곤란이 확인될 때까지 모든 경구 섭취를 금지하고, 정맥로(IV line) 확보 후 수액 요법을 시작합니다.

선배 간호사의 한마디
"뇌졸중은 진짜 시간과의 싸움, **‘Time is Brain’**이에요! 급성기에는 모든 게 엄청 빠르게 진행되지만, 간호사는 침착하게 생명을 위협하는 요소부터 제거해야 해요. 의사가 도착하기 전, 아니 약을 준비하기 전에도 우리는 환자의 곁에서 생명줄인 '기도'를 지킬 수 있어요. 환자가 침을 삼키지 못하고 '꼴깍'거리는 소리가 들리면, 주저하지 말고 바로 옆으로 돌려 눕히고 석션을 준비하세요. 이것이 바로 국시에서 묻는 임상 간호의 본질입니다!"

## 핵심 개념

- **중대뇌동맥(MCA, Middle Cerebral Artery)** — 뇌에 혈액을 공급하는 주요 동맥으로, 뇌졸중이 가장 호발하는 부위입니다. 운동 및 언어 중추를 관류합니다.
- **구음장애** — 발음에 필요한 근육(입술, 혀, 성대)의 마비나 약화로 인해 말이 어눌해지는 증상입니다.
- **연하곤란** — 음식을 삼키는 과정에 장애가 생긴 상태로, 뇌졸중 환자에게 흔하며 흡인성 폐렴의 주요 원인입니다.
- **혈전용해제(Thrombolytics, tPA)** — 혈전을 녹여 막힌 혈관을 재개통시키는 약물로, 급성 허혈성 뇌졸중의 표준 치료제입니다.
- **흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)** — 구강이나 위의 내용물(분비물, 음식물)이 기도로 잘못 들어가 발생하는 폐의 염증입니다.

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