# 28세 여성이 심한 복통, 질 출혈, 어지러움을 주소로 응급실에 내원하였다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 115회/분, 혈색소 8.2 g/dL이며, 초음파에서 자궁외 임신으로 진단되었다. 다음 중 이 환자에게 즉시 시행해야 할 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

28세 여성이 심한 복통, 질 출혈, 어지러움을 주소로 응급실에 내원하였다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 115회/분, 혈색소 8.2 g/dL이며, 초음파에서 자궁외 임신으로 진단되었다. 다음 중 이 환자에게 즉시 시행해야 할 간호중재는?

환자는 불안해하고 있으며, 지난 1시간 동안 질 출혈이 계속되고 있다. 복부는 극도로 긴장되어 있다.

## 보기

1. 정맥로 확보 및 신속한 수액 공급, 수혈 준비 **✔ 정답**
2. 하복부 냉찜질 적용
3. 경구 수분 섭취 권장
4. 자궁 수축제 투여 및 자궁저부 마사지
5. 질 내 거즈 탐폰 삽입

**정답: 1**

## 해설

자궁외 임신으로 인한 복강 내 출혈은 생명을 위협하는 응급 상황이다. 저혈압과 빈맥, 낮은 혈색소를 보이는 출혈성 쇼크 상태이므로, 즉시 정맥로 확보(가급적 18G 이상의 굵은 바늘)하고 신속하게 수액과 수혈을 준비해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 자궁외 임신(Ectopic pregnancy) 파열로 인한 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock) 환자에게 즉시 시행해야 할 **우선순위 간호중재**를 묻고 있어요. 환자의 활력징후를 보면 혈압이 95/60 mmHg로 저혈압(Hypotension) 상태이고, 맥박은 115회/분으로 빈맥(Tachycardia), 혈색소는 8.2 g/dL로 심한 빈혈 상태임을 알 수 있어요. 이는 순환 혈액량이 급격히 감소하는 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)의 전형적인 증상이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 자궁외 임신 중에서도 특히 난관 임신(Tubal pregnancy)이 파열되면 복강 내로 대량 출혈이 발생해 생명을 위협하는 응급 상황이 돼요. 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)에서는 조직 관류(Tissue perfusion)를 유지하기 위해 순환 혈액량을 확보하는 것이 최우선이에요. 활력징후에서 맥박이 상승하고 혈압이 떨어지는 것은 보상기전(Compensatory mechanism)이 한계에 도달하고 있음을 의미하므로, 지체 없이 수액과 혈액을 보충해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 출혈성 쇼크 환자에게 가장 먼저 해야 할 중재는 순환 혈액량 회복(Circulating volume restoration)이에요. 이를 위해 굵은 정맥로(최소 18G 이상)를 확보하고, 결정질 용액(Crystalloid)이나 콜로이드 용액(Colloid)으로 신속한 수액 공급을 시작하며, 즉시 교차 시험(Cross-matching)을 의뢰하고 수혈을 준비해야 해요. 이는 환자의 생명을 구하는 결정적인 중재예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ②번 하복부 냉찜질은 자궁 수축을 촉진할 수 있으나, 복강 내 출혈 자체를 멈추게 할 수 없고 쇼크 상태를 악화시킬 수 있어요. ③번 경구 수분 섭취는 수술이 필요할 가능성이 높은 응급 환자에게 금기이며, 정맥로 확보가 우선이에요. ④번 자궁 수축제와 자궁저부 마사지는 분만 후 자궁 이완증(Postpartum uterine atony)에 사용하는 중재로, 자궁외 임신에는 적용되지 않아요. ⑤번 질 내 거즈 탐폰 삽입은 자궁 경부나 질 출혈에 대한 지혈 방법이지만, 복강 내 출혈에는 효과가 전혀 없어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 출혈성 쇼크의 단계를 기억해두세요. 1단계(보상기, 15% 미만 실혈)는 경미한 빈맥, 2단계(15~30% 실혈)는 빈맥과 맥압 감소, 3단계(30~40% 실혈)는 저혈압과 의식 저하, 4단계(40% 이상)는 심한 저혈압과 심정지 위험이 있어요. 이 환자는 3~4단계로 빠르게 진행할 수 있는 상태이므로, 즉각적인 외과적 중재(수술)와 함께 체액 보충이 필수예요.

개념 정리

| 구분 | 내용 |
| --- | --- |
| 자궁외 임신 파열 증상 | 심한 하복부 통증, 질 출혈, 어깨 통증(횡격막 자극), 어지러움, 실신 |
| 출혈성 쇼크 사정 | 빈맥, 저혈압, 핍뇨(시간당 30mL 미만), 피부 냉습, 의식 저하 |
| 즉시 중재 | 기도 유지, 산소 투여, 18G 이상 정맥로 2개 확보, 수액 주입, 수혈 준비 |

한눈에 비교!

| 상황 | 원인 | 우선 중재 |
| --- | --- | --- |
| 자궁외 임신 파열 | 복강 내 출혈 | 수액·수혈, 응급 수술 준비 |
| 분만 후 자궁 이완증 | 자궁 수축 부전 | 자궁 수축제 투여, 자궁저부 마사지 |
| 유산(Miscarriage) | 자궁 내 임신 소실 | 출혈량 사정, 소파 수술(D&C) 준비 |

병태생리 포인트
수정란이 나팔관(난관)에 착상하면, 영양막 세포(Trophoblast)가 관벽을 침식하며 자라요. 결국 관벽이 파열되면 대량 출혈이 발생해 복강 내로 혈액이 쏟아져 나오고, 횡격막 아래까지 혈액이 차면서 어깨 통증을 유발할 수 있어요. 급속한 출혈은 순환 혈액량을 급격히 감소시켜 쇼크로 이어져요.

암기 팁
"자궁외 임신 파열 환자는 '굵은 IV라인 두 개, 수액과 수혈, 수술 동의서'가 한 세트예요!" 라고 외우세요. 또한 자궁외 임신의 3대 증상은 **복통, 무월경, 질 출혈**이며, 파열 시에는 **어깨 통증(Kehr's sign)**이 추가로 나타날 수 있어요.

국시 빈출 포인트
자궁외 임신은 모성간호학에서 출혈성 응급 상황의 대표 주제로, 쇼크 간호의 우선순위, 수술 전 준비, 정서적 지지에 대해 자주 출제돼요. 특히 저혈압과 빈맥이라는 활력징후 데이터를 주고 '가장 먼저 할 중재'를 묻는 패턴이 빈번해요.

기출 변형 주의!
같은 환자가 "갑자기 복부 통증이 심해지고 어깨가 아파요"라고 호소하는 시나리오로 변경될 수 있어요. 이는 파열을 의미하는 핵심! 증상이므로, 즉시 담당 의사에게 보고하고 응급 수술을 준비하는 것이 우선임을 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "28세 여성 환자분이 극심한 하복부 통증과 함께 질 출혈을 호소하며 응급실로 실려왔어요. 얼굴은 창백하고 식은땀을 흘리고 있으며, 혈압이 90대로 떨어져 있고 맥박은 110회 이상으로 빠르게 뛰고 있어요. 초음파 결과 자궁외 임신 파열 소견이 보입니다. 의식은 아직 있지만, 점점 더 졸려하는 모습이에요."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
- **사정(Assessment)**: 즉시 기도, 호흡, 순환(ABC)을 사정해요. 의식 수준과 활력징후를 5~15분 간격으로 모니터링하고, 산소포화도를 지속적으로 확인해요. 질 출혈 패드의 무게를 재어 출혈량을 추정하고, 복부 둘레를 측정해 복강 내 출혈 증가 여부를 평가해요.
- **수행(Implementation)**: 핵심! 18G 이상의 굵은 정맥 주사 카테터를 양쪽 팔에 최소 2개 확보하고, 처방된 결정질 용액(예: 락테이트 링거액)을 빠르게 주입해요. 동시에 혈액 검체를 채취해 교차 시험을 의뢰하고, 수혈 준비를 해요. 산소를 분당 10~15L로 비재호흡 마스크(Non-rebreather mask)를 통해 투여하고, 환자를 앙와위(Supine position)로 눕히고 다리를 약간 올려 쇼크 자세를 취해줘요. 수술 동의서를 준비하고 환자의 불안을 경청하며 정서적 지지를 제공해요.
- **평가(Evaluation)**: 수액 공급 후 혈압이 상승하고 맥박이 감소하는지, 소변량이 시간당 30mL 이상으로 유지되는지, 의식이 명료해지는지 평가해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 투약 5원칙(5 Rights)을 철저히 지켜 수액과 수혈을 투여하고, 수혈 시작 15분 동안은 부작용(발열, 오한, 두드러기, 호흡 곤란)을 주의 깊게 관찰해요. 환자 혼자 화장실에 가도록 허용해서는 안 되며, 낙상 예방을 위해 침대 난간을 올려둬야 해요. 의사 보고와 수술 준비를 신속하게 진행해요.

간호 프로토콜
1. ABC 사정 및 산소 10~15L/min 투여
2. 18G 이상 말초 정맥로 2개 확보
3. 혈액 검사(CBC, 교차 시험, 혈액 응고 검사) 채취
4. 결정질 용액 급속 주입 시작
5. 농축 적혈구(Packed RBC) 수혈 준비 및 시행
6. 응급 개복술(Exploratory laparotomy) 준비 (수술 전 피부 준비, 금식 유지, 동의서 확인)
7. 지속적인 활력징후, 산소포화도, 소변량, 출혈량 모니터링

선배 간호사의 한마디
"자궁외 임신 파열은 정말 골든타임이 짧은 응급 상황이에요. 국시 문제를 풀 때 '환자가 쇼크 상태인가?'를 먼저 판단하는 눈을 길러야 해요. 쇼크 환자를 보면 '큰 IV 라인, 수액, 수혈'이 무조건 먼저 떠올라야 합니다. 이론적으로 완벽히 이해하고 있으면 임상에서도 빠르게 행동할 수 있어요. 환자의 생명을 살리는 보람찬 간호사가 되길 응원할게요!"

## 핵심 개념

- **자궁외 임신(Ectopic pregnancy)** — 수정란이 자궁 내막이 아닌 다른 곳(주로 나팔관)에 착상하여 발생하는 임신으로, 파열 시 대량 출혈을 일으켜 생명을 위협하는 응급 상황이에요.
- **출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)** — 급격한 혈액 손실로 인해 순환 혈액량이 부족해지고 조직 관류가 저하되는 상태로, 빈맥, 저혈압, 핍뇨, 의식 저하 등이 나타나요.
- **정맥로 확보(IV access)** — 약물이나 수액을 혈관 내로 직접 주입하기 위해 말초 정맥에 카테터를 삽입하는 간호 기술로, 응급 상황에서는 굵은 카테터(18G 이상)로 빠르게 확보하는 것이 중요해요.
- **교차 시험(Cross-matching)** — 수혈 전 수혈자의 혈액과 공혈자의 혈액 간 적합성을 확인하는 검사로, 용혈 반응과 같은 수혈 부작용을 예방하기 위해 필수적이에요.
- **쇼크 자세(Shock position)** — 하지를 약 20~30도 정도 올리고 머리를 약간 낮추는 체위로, 하지의 정맥혈 환류를 증가시켜 중심 순환 혈액량을 일시적으로 보충하는 데 도움을 줘요.

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