# 72세 남성이 좌측 편마비와 언어장애로 응급실에 내원하였다. 뇌 CT에서 우측 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색이 확인되었다. 다음 중 이 환자의 응급 간호에서 가장 우선순위가 높은 중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

72세 남성이 좌측 편마비와 언어장애로 응급실에 내원하였다. 뇌 CT에서 우측 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색이 확인되었다. 다음 중 이 환자의 응급 간호에서 가장 우선순위가 높은 중재는?

혈압 168/98 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 22회/분, 의식 수준 Glasgow Coma Scale 12점. 환자는 구음장애가 있고 삼킴곤란 증상을 보이고 있다.

## 보기

1. 관절 범위 운동 및 체위변경
2. 신경학적 사정 및 활력징후 모니터링
3. 혈압 강하제 투여로 혈압 정상화
4. 항혈전제 투여 준비
5. 기도유지 및 흡인 예방 조치 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

급성 뇌경색 환자에서 의식 수준 저하와 삼킴곤란이 있으면 기도 폐쇄와 흡인의 위험이 높다. 따라서 기도유지와 흡인 예방이 가장 먼저 시행되어야 한다. 이후 신경학적 사정, 약물 투여 등이 진행된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자의 응급 간호 우선순위를 묻고 있어요. 간호사 국가고시에서 우선순위 결정은 ABC (Airway, Breathing, Circulation) 원칙과 Maslow의 욕구 단계를 기반으로 판단해야 합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 환자는 Glasgow Coma Scale(GCS) 12점의 의식 저하와 삼킴곤란(Dysphagia)을 호소하고 있어요. 이 두 가지 증상은 핵심! 기도 유지를 위협하는 가장 치명적인 요인입니다. 뇌졸중 환자에게서 기도가 막히면 저산소증으로 인해 뇌손상이 더욱 악화될 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 5번 '기도유지 및 흡인 예방 조치'가 가장 우선순위가 높습니다. 의식이 저하되고 삼킴곤란이 있는 환자는 혀나 구강 내 분비물로 인한 기도 폐쇄(Airway obstruction)와 위 내용물이나 타액의 흡인(Aspiration) 위험이 매우 높아요. 흡인성 폐렴은 뇌졸중 환자의 주요 사망 원인 중 하나이므로, 구강 분비물을 제거하고 기도를 개방하는 것이 생명과 직결된 최우선 간호 중재입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 관절 범위 운동 및 체위변경: 혼동 주의! 부동으로 인한 합병증(구축, 욕창) 예방은 중요하지만, 급성기에는 혈압과 두개내압을 안정시키기 위해 체위변경을 제한할 수 있어요. 또한 생명 보존이 먼저이므로 후순위 중재입니다.
② 신경학적 사정 및 활력징후 모니터링: 지속적인 사정은 매우 중요하지만, 사정 행위 자체보다 생명을 위협하는 기도 문제를 해결하는 '중재'가 더 우선입니다. 사정은 중재와 동시에 이루어져야 합니다.
③ 혈압 강하제 투여로 혈압 정상화: 혼동 주의! 급성 허혈성 뇌졸중에서는 뇌 관류압을 유지하기 위해 혈압을 급격히 낮추지 않아요. 고혈압은 뇌로 가는 혈류를 보상하기 위한 반응일 수 있으며, 수축기 혈압 220mmHg 미만 또는 이완기 혈압 120mmHg 미만에서는 일반적으로 적극적 강하를 하지 않습니다. 이 환자의 혈압 168/98mmHg는 당장 적극적인 강하가 필요한 수치가 아니에요.
④ 항혈전제 투여 준비: 재관류 치료(항혈전제 투여)는 뇌경색의 근본적인 치료로 매우 중요하지만, 약물 투여 전 반드시 기도가 확보되어야 합니다. 또한 투여 전 출혈 위험 사정(혈소판 수치, INR 등)이 선행되어야 하므로 기도유지보다 후순위입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 뇌졸중 환자의 간호 우선순위는 항상 ABC로 접근합니다. 기도(Airway) -> 호흡(Breathing) -> 순환(Circulation) -> 신경학적 사정 순서로 기억하세요. 특히 삼킴곤란은 기도와 영양, 두 가지 측면에서 간호사가 주의 깊게 사정하고 중재해야 할 핵심 포인트입니다.

개념 정리

| 우선순위 | 간호 중재 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 1st | 기도 유지 및 흡인 예방 | 의식 저하 + 삼킴곤란은 기도 폐쇄의 직접적 원인 |
| 2nd | 활력징후 및 신경학적 사정 | 뇌경색 진행 및 합병증(뇌압상승, 부정맥) 조기 발견 |
| 3rd | 혈압 관리 및 재관류 치료 | 뇌 관류압 유지, 허혈성 손상 최소화 |
| 4th | 이차적 합병증 예방 | 욕창, 구축, 심부정맥혈전증(DVT) 예방 |

병태생리 포인트
중대뇌동맥(MCA)은 뇌혈관질환 중 가장 흔한 허혈 부위로, 대뇌 반구의 외측을 관류하며 운동/감각 피질과 언어 중추를 포함합니다. MCA 영역 경색 시 반대측 편마비(Contralateral hemiplegia), 감각 소실, 그리고 우성 반구(보통 좌뇌) 손상 시 언어 장애가 발생합니다. 이 환자는 좌측 편마비와 구음장애를 보여 전형적인 우측 MCA 경색 증상을 나타내고 있어요.

암기 팁
뇌졸중 응급 간호는 '**AB로 시작해서 CDE로**'라고 기억하세요.
**A**irway (기도) -> **B**reathing (호흡) -> **C**irculation (순환) -> **D**isability/Neuro check (신경계) -> **E**xposure/Everything else (기타 사정 및 중재)

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서 급성 뇌졸중 문제는 거의 매년 출제됩니다. 특히 '삼킴곤란'과 '의식 저하'가 있는 사례에서는 반드시 기도 관리와 관련된 답을 우선적으로 고려해야 해요. 혈압 조절이나 혈전용해제 투여 관련 함정 답안을 주의하세요.

기출 변형 주의!
같은 사례에서 "흡인 예방을 위해 환자에게 식사를 제공할 때 어떤 체위를 취해야 할까요?" 또는 "삼킴곤란 사정을 위해 가장 먼저 시행할 검사는 무엇일까요?"와 같은 식이 및 연하 재활 관련 문제로 변형될 수 있습니다. 이런 경우 반좌위(Fowler's position) 또는 90도 좌위 유지와 연하 검사(비디오 투시 연하 검사(VFSS))를 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "72세 김 모 할아버지가 갑자기 말이 어눌해지고 왼쪽 팔다리를 못 움직인다며 가족이 부축해서 응급실로 오셨어요. 뇌 CT에서 우측 중대뇌동맥 부위 급성 뇌경색이 확인되고 GCS는 12점, 목소리는 잠긴 듯하고 가래가 끓는 듯한 숨소리가 들려요. 혼자 앉아있기 힘들어 하시는데..."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
- **사정(Assessment)**: 가장 먼저 기도를 사정합니다. 구강 내 분비물 저류 여부, 호흡음(그르렁거림 유무), 산소포화도(SpO₂), 호흡 양상을 사정합니다. 동시에 동공 반사와 사지 운동 능력 등 신경학적 사정을 빠르게 수행합니다.
- **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! GCS 12점은 경도의 의식 저하 상태로, 기도 보호 반사(기침, 연하 반사)가 저하되어 있습니다. 분비물 정체로 인한 호흡 곤란이나 흡인 위험이 가장 높으므로 최우선으로 해결합니다.
- **간호 수행(Implementation)**: 즉시 침대 머리를 30도 정도 올리고 얼굴을 옆으로 돌려 분비물이 기도로 넘어가지 않도록 합니다. 필요시 구강 흡인(Oral suction)을 시행하고, 산소 포화도가 낮으면 처방에 따라 산소를 투여합니다. 의사에게 보고하여 기관내 삽관(Endotracheal intubation) 필요성을 확인합니다. NPO(Nothing Per Os, 금식)를 유지하며, 삼킴곤란 사정 전까지 절대 경구 투약이나 음식을 제공하지 않습니다.
- **평가(Evaluation)**: 중재 후 호흡음이 깨끗해졌는지, 산소포화도가 정상 범위(95-100%)로 유지되는지 확인합니다. 동시에 두개내압 상승 징후(두통, 구토, 동공 변화, 혈압 상승과 서맥)가 없는지 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 급성기 뇌졸중 환자는 자세 변경 시 혈압 변동이 클 수 있으므로 느리게 움직여야 합니다. 또한 구음장애가 있더라도 환자의 의식은 있을 수 있으므로, 모든 처치 전에 간단하고 명확하게 설명하여 불안을 감소시키고 신뢰 관계를 형성하는 것이 중요합니다.

간호 프로토콜
급성 뇌졸중 응급 간호 프로토콜 (Door to Action):
1. **기도 및 호흡 확보**: 기도 개방 유지, 산소 투여, 필요시 흡인 또는 삽관 준비.
2. **신경학적 사정**: NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale) 사정, GCS 측정, 동공 반사 확인.
3. **혈압 및 순환 관리**: 혈압 급격한 강하 주의(뇌 관류압 유지), 정맥로 확보.
4. **신경영상 및 재관류 치료**: CT 촬영 후 재관류 치료(혈전용해술 tPA 등) 적응증 확인 및 시행. tPA는 증상 발생 4.5시간 이내에 투여해야 합니다.
5. **삼킴곤란 선별 검사**: 경구 섭취 전 반드시 연하 선별 검사 시행.

선배 간호사의 한마디
"뇌졸중 환자를 처음 마주하면 혈압이 높거나 마비된 팔다리에 시선이 가기 마련이에요. 하지만 진짜 무서운 것은 조용히 찾아오는 '흡인'이에요. 뇌졸중 환자에게 떡이나 바나나를 드렸다가 기도가 막혀 CPR을 하는 안타까운 상황이 실제로 있답니다. 급성기에는 환자의 숨소리에 가장 먼저 귀 기울이고, 금식(NPO)을 유지하는 것이 왜 중요한지 병태생리적으로 꼭 이해하세요. 여러분의 빠른 판단이 환자의 생명을 구할 거예요!"

## 핵심 개념

- **중대뇌동맥(MCA, Middle Cerebral Artery)** — 내경동맥의 가장 큰 분지로, 대뇌 반구 외측의 광범위한 영역(운동, 감각 피질 및 언어 중추 포함)에 혈액을 공급하는 주요 뇌혈관입니다. 뇌졸중 호발 부위입니다.
- **Glasgow Coma Scale** — 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응의 세 가지 요소를 평가하여 의식 수준을 수치화한 신경학적 사정 도구입니다. 최저 3점(깊은 혼수), 최고 15점(정상 의식)이며, 8점 이하는 기도 삽관이 필요한 중증 의식 저하로 간주됩니다.
- **흡인** — 구강 또는 위 내용물이 기도로 들어가는 현상입니다. 뇌졸중 후 삼킴곤란으로 인해 흔히 발생하며, 흡인성 폐렴을 유발하여 환자의 예후를 급격히 악화시킬 수 있습니다.
- **NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)** — 뇌졸중 환자의 신경학적 손상 정도를 표준화하여 평가하는 도구입니다. 의식 수준, 시야, 안구 운동, 운동 기능, 감각, 언어 등을 평가하여 뇌졸중의 중증도와 치료 반응을 평가합니다.
- **연하곤란** — 삼킴 작용에 어려움이 있는 상태로, 뇌졸중 환자에게 매우 흔한 합병증입니다. 구강기, 인두기, 식도기 중 어느 단계에서든 문제가 발생할 수 있으며, 영양 불량과 흡인의 위험을 높입니다.

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