# 68세 남성이 좌측 다리의 갑작스러운 통증과 저림을 호소하며 응급실에 내원했다. 좌측 다리가 창백하고 차가우며 맥박이 촉지되지 않는다. 혈관 초음파에서 좌측 대퇴동맥의 급성 혈전증이 확인되었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 초기 간호중재는?

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> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

68세 남성이 좌측 다리의 갑작스러운 통증과 저림을 호소하며 응급실에 내원했다. 좌측 다리가 창백하고 차가우며 맥박이 촉지되지 않는다. 혈관 초음파에서 좌측 대퇴동맥의 급성 혈전증이 확인되었다. 이 환자에 대한 가장 적절한 초기 간호중재는?

## 보기

1. 환자를 반좌위로 눕히고 다리를 교차시킨다
2. 영향받은 다리를 높게 올려 부종을 감소시킨다
3. 영향받은 다리를 마사지하여 혈액 순환을 촉진한다
4. 영향받은 다리를 심장 수준 아래로 내려 혈류를 증가시킨다 **✔ 정답**
5. 환자를 앙와위로 눕히고 다리를 무릎 아래 베개로 지지한다

**정답: 4**

## 해설

급성 동맥 폐쇄(말초동맥질환)에서는 혈류를 최대화하기 위해 영향받은 다리를 심장 수준 아래로 내려야 한다. 다리를 높이면 혈류가 더욱 악화되고, 마사지는 혈전 색전증 위험을 증가시키므로 금기이다. 보온도 중요하며, 긴급 혈관 중재술이 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 동맥 폐쇄(Acute Arterial Occlusion) 환자의 초기 간호 중재를 묻고 있어요. 급성 동맥 폐쇄는 혈전이나 색전에 의해 동맥이 갑자기 막혀 조직으로 가는 혈류가 차단되는 응급 상황이에요. 이 환자처럼 핵심! '6P 증상'인 통증(Pain), 창백(Pallor), 무맥박(Pulselessness), 감각이상(Paresthesia), 마비(Paralysis), 차가움(Poikilothermia)이 나타나면 즉각적인 중재가 필요합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 급성 동맥 폐쇄에서 간호의 최우선 목표는 막힌 혈관을 통해 조직으로 가는 잔여 혈류(Residual blood flow)를 최대한 유지하고, 허혈성 손상을 최소화하는 거예요. 혈류는 중력의 영향을 크게 받기 때문에, 사지의 위치를 조절하는 것이 매우 중요한 초기 중재입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ④번 '영향받은 다리를 심장 수준 아래로 내려 혈류를 증가시킨다'입니다. 사지를 심장보다 낮게 위치시키면(의존위, Dependent position) 중력의 힘으로 동맥을 통해 말초 조직까지 혈액이 조금이라도 더 도달할 수 있도록 도와줘요. 이는 폐쇄 부위를 통과하지 못하는 혈류를 대체하는 측부 순환(Collateral circulation)의 발달을 촉진하는 효과도 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! 환자를 반좌위(Fowler's position)로 눕히고 다리를 교차시키는 행위는 복부와 하지의 정맥 압력을 높여 동맥 혈류를 더욱 방해할 수 있어요. 특히 다리 꼬기는 혈관을 직접 압박하므로 절대 금지됩니다.
② 혼동 주의! 다리를 높게 올리는 것은 정맥 질환(심부정맥혈전증, 하지정맥류)에서 부종 감소를 위해 사용하는 방법이에요. 동맥 폐쇄 환자에게 이 조치는 중력을 거슬러 혈액을 보내야 하므로 동맥 혈류를 극도로 악화시켜 허혈을 심화시킵니다. '부종 감소'라는 말에 속으면 안 돼요!
③ 혼동 주의! 영향받은 다리를 마사지하는 것은 아주 위험한 행위입니다. 혈전이 있는 부위를 마사지하면 혈전이 떨어져 나가 다른 부위(예: 뇌, 폐, 신장)로 이동하는 색전증(Embolism)을 유발할 수 있어 생명을 위협할 수 있어요. 말초동맥질환자에게 마사지는 금기입니다.
⑤ 앙와위(Supine position) 자체는 나쁘지 않지만, 무릎 아래에 베개를 고여 다리를 구부리면 슬와동맥(Popliteal artery)을 포함한 혈관을 압박하고 혈류를 저해할 수 있어요. 다리는 반드시 곧게 펴서 침상에 수평으로 또는 심장보다 낮게 위치해야 합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 동맥성 궤양은 발가락 끝, 발뒤꿈치 등 말단 부위에 발생하고 통증이 심하며 경계가 뚜렷하고 창백합니다. 반면 정맥성 궤양은 주로 발목 내측 복사뼈 주변에 생기고 경계가 불규칙하며 습하고 통증이 덜해요. 치료 시 동맥성 궤양은 의존위, 정맥성 궤양은 하지 거상이 기본 원칙이므로 혼동하지 않도록 주의하세요!

개념 정리

| 질환 | 주요 원인 | 사지 체위 | 중재 원리 |
| --- | --- | --- | --- |
| 급성 동맥 폐쇄 | 혈전, 색전 | 심장보다 낮게 (의존위) | 중력을 이용한 동맥 혈류 및 측부 순환 촉진 |
| 심부정맥혈전증(DVT) | 혈류 정체, 과응고 | 심장보다 높게 (거상) | 정맥 환류 촉진 및 부종 감소 |
| 만성 동맥 폐쇄(말초동맥질환) | 죽상경화증 | 휴식 시 의존위 | 간헐적 파행(intermittent claudication) 시 안정과 혈류 개선 |

한눈에 비교!

| 구분 | 동맥성 궤양 (Arterial Ulcer) | 정맥성 궤양 (Venous Ulcer) |
| --- | --- | --- |
| 발생 위치 | 발가락, 발뒤꿈치, 압력 부위 | 내측 복사뼈(gaiter area) |
| 통증 | 매우 심함 (하지 거상 시 악화) | 경미하거나 중등도 (하지 거상 시 완화) |
| 궤양 모양 | 경계 뚜렷, 창백, 건조, 깊음 | 경계 불규칙, 습윤, 삼출물 |
| 피부 상태 | 차갑고, 창백, 털 없음 | 갈색 색소 침착, 부종, 피부염 |
| 사지 체위 | 의존위 (심장 아래) | 거상 (심장 위) |

병태생리 포인트
급성 동맥 폐쇄가 발생하면, 혈관이 막힌 부위 이하의 조직은 산소와 영양 공급이 완전히 차단되어 허혈(Ischemia) 상태에 빠집니다. 수 시간 내에 비가역적인 조직 괴사가 시작될 수 있어요. 이를 구제하기 위한 골든 타임은 보통 6시간 이내입니다.

암기 팁
**"동맥은 아래로, 정맥은 위로!"** 이 한 문장으로 기억하세요. 동맥(Artery)은 심장에서 말초로 혈액을 보내는 길이니, 말초가 아래(낮게)에 있어야 혈액이 쉽게 가요. 정맥(Vein)은 말초에서 심장으로 혈액을 되돌리는 길이니, 말초가 위(높게)에 있어야 심장으로 쉽게 돌아가요.

국시 빈출 포인트
국시에서는 동맥성 궤양과 정맥성 궤양의 **간호 중재(특히 체위)**를 비교하는 문제가 매우 자주 출제돼요. 사례에서 '하지 맥박 촉지 안 됨', '하지가 차갑고 창백함'이라는 동맥 폐쇄의 핵심 단서를 찾는 것이 중요합니다.

기출 변형 주의!
같은 환자가 "발가락에 검게 변한 개방성 궤양이 있고, 다리를 올리면 통증이 심해져요"라고 호소한다면? 만성 동맥성 궤양으로 이어질 수 있으며, 침상 안정 시 다리를 침대 밖으로 늘어뜨리는(dangling) 간호 중재를 고려해야 합니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 응급실에 68세 남성 환자가 "왼쪽 다리가 갑자기 너무 아프고 감각이 없어요"라고 호소하며 실려 왔습니다. 좌측 다리가 오른쪽에 비해 눈에 띄게 창백하고 만져보니 차갑습니다. 발등동맥(DP artery)과 후경골동맥(PT artery)의 맥박이 촉지되지 않아요. 혈관 초음파를 처방하고, 급성 동맥 폐쇄로 추정되는 상황입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 핵심! 즉시 환자의 통증 수준(NRS 척도), 6P 증상의 유무와 범위를 사정합니다. 발가락의 움직임과 감각, 피부 색깔과 온도 변화의 경계선을 피부용 펜으로 표시하여 허혈 진행 상황을 지속적으로 모니터링할 수 있도록 준비하세요. 양쪽 다리의 상태를 반드시 비교 사정합니다.
2. **간호 수행(Implementation)**:
- **체위**: 침상 머리를 약간만 올리고(반좌위가 아닌 저위), 영향받은 다리를 심장보다 아래로 내리도록 침대를 조정하거나 다리를 침대 밖으로 늘어뜨려 줍니다.
- **보온**: 다리를 담요나 솜으로 부드럽게 감싸 보온하되, 열 패드나 온수병은 절대 직접 대지 않아요. (허혈 조직은 화상을 감지하지 못하고, 대사 요구량을 증가시켜 손상을 악화시킵니다.)
- **금지사항 교육**: 환자와 보호자에게 다리를 절대 마사지하거나 주무르면 안 된다고 설명합니다. 혈전이 떨어져 폐색전증 같은 치명적인 상황을 초래할 수 있어요.
- **금식 유지(NPO)**: 응급 혈전 제거술(색전 제거술)이나 우회로 수술 등 침습적 중재술을 대비하여 환자를 금식 상태로 유지합니다.
3. **평가(Evaluation)**: 15~30분마다 통증, 감각, 운동 능력, 피부색, 온도, 맥박을 재평가하여 허혈이 악화되는지 확인합니다. 활력징후를 자주 측정하고 통증 조절을 위해 처방된 진통제를 투여합니다.

간호 프로토콜
- **약물 투여**: 혈전 용해제(예: 유로키나제, 알테플라제) 또는 항응고제(헤파린) 정맥 투여가 시작될 수 있어요. 이 약물들은 출혈 위험이 높으므로, 주사 부위나 점막에서의 출혈 징후(혈뇨, 혈변, 잇몸 출혈)를 철저히 모니터링해야 합니다.
- **환자 안전**: 허혈로 인한 감각 저하 및 운동 장애가 있으므로 침상 난간을 올리고 낙상 예방 조치를 철저히 합니다.

선배 간호사의 한마디
급성 동맥 폐쇄는 한시가 급한 응급 상황이에요. "다리를 아래로"라는 중재는 간호사가 의사의 처방 없이도 즉시 수행할 수 있는 가장 중요하고 효과적인 독자적 간호 중재랍니다. 무맥박과 창백함을 보는 순간, 이 체위를 바로 적용하고 의사에게 알리는 빠른 판단이 환자의 다리를 구할 수 있어요. 국시 문제에서도 '가장 먼저 할 중재'를 고를 때, 생명과 직결되는 이 단순한 원칙을 잊지 마세요!

## 핵심 개념

- **급성 동맥 폐쇄(Acute Arterial Occlusion)** — 혈전 또는 색전에 의해 동맥이 갑자기 막히는 응급 질환으로, 막힌 부위 이하의 조직에 갑작스러운 허혈과 6P 증상이 나타난다.
- **6P 증상(6P's)** — 급성 동맥 폐쇄 시 나타나는 6가지 대표 증상으로, 통증(Pain), 창백(Pallor), 무맥박(Pulselessness), 감각이상(Paresthesia), 마비(Paralysis), 온도 변화(Poikilothermia/차가움)를 의미한다.
- **의존위(Dependent Position)** — 사지를 심장보다 낮게 위치시키는 체위로, 중력을 이용해 동맥 혈류를 말초 조직으로 유도하고 측부 순환을 촉진한다. 동맥성 질환 환자의 기본 체위이다.
- **색전증** — 혈관 내에서 생긴 물질(혈전, 공기, 지방 등)이 혈류를 타고 이동하여 다른 부위의 혈관을 막는 현상. 동맥 폐쇄 환자의 다리를 마사지할 때 가장 우려되는 합병증이다.
- **측부 순환(Collateral Circulation)** — 주요 혈관이 막혔을 때, 대체 경로를 통해 우회하여 혈액을 공급하는 작은 혈관들의 순환망. 동맥 폐쇄 시 의존위는 이 측부 순환의 발달을 돕는다.

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