# 38세 여성이 자동차 사고로 인한 뇌손상으로 중환자실에 입원하였다. 두개내압이 상승하고 있는 상황이다. 두개내압 상승을 관리하기 위해 시행해야 할 간호중재로 가장 부적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

38세 여성이 자동차 사고로 인한 뇌손상으로 중환자실에 입원하였다. 두개내압이 상승하고 있는 상황이다. 두개내압 상승을 관리하기 위해 시행해야 할 간호중재로 가장 부적절한 것은?

## 보기

1. 기침과 구부림 같은 발살바 수기를 유도하기 **✔ 정답**
2. 목 정맥을 압박하지 않도록 주의하기
3. 머리를 30도 상승시켜 뇌 정맥 환류를 촉진하기
4. 체온을 정상 범위로 유지하기
5. 자극을 최소화하고 조용한 환경 제공하기

**정답: 1**

## 해설

두개내압 상승 환자의 관리에서 기침과 구부림(발살바 수기)은 복강 내압과 흉강 내압을 증가시켜 뇌 정맥 환류를 방해하고 두개내압을 더욱 상승시킨다. 따라서 절대 피해야 한다. 대신 머리 상승, 자극 최소화, 정상 체온 유지, 목 정맥 보호가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure, IICP) 환자를 위한 신경계 중환자 간호(Neurocritical care)의 핵심 원리를 묻고 있어요. 두개내압(ICP)이 상승하면 뇌 조직 관류가 감소하여 2차 뇌손상을 유발할 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 간호 중재를 정확히 알고 있어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
두개내압은 뇌 실질, 뇌혈류량, 뇌척수액의 용적에 의해 결정되는데, 하나라도 증가하면 압력이 상승해요. 핵심! 우리가 아는 몬로-켈리 원리(Monro-Kellie doctrine)에 따르면, 한 요소가 증가하면 다른 요소가 보상적으로 감소해야 정상 압력이 유지됩니다. 외상성 뇌손상 환자에게서 무분별한 흉강 내압 또는 복강 내압 상승은 뇌에서 심장으로 가는 정맥 환류(Venous return)를 막아 뇌혈류량을 급격히 증가시키고, 결국 ICP를 치명적으로 높일 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
①번 '기침과 구부림 같은 발살바 수기 유도하기'가 가장 부적절한 중재입니다.
핵심! 발살바 수기(Valsalva maneuver)는 숨을 참고 힘을 주는 행위로, 흉강 내압과 복강 내압을 급격히 상승시킵니다. 이는 경정맥(Jugular vein)을 통해 빠져나가는 뇌의 정맥혈 흐름을 막아 울혈을 일으키고, 결과적으로 두개내압을 더욱 상승시키는 역효과를 냅니다. 따라서 IICP 환자에게는 변비 예방을 위한 완하제(Laxatives) 투여, 구토 방지 등 발살바 수기를 유발하는 모든 상황을 사전에 차단해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 보기들은 모두 IICP 환자 간호의 황금률과 같은 중재들이에요.
② 목 정맥 압박 주의: 목을 압박하는 옷, 베개, 과도한 굴곡은 경정맥을 직접 눌러 뇌 정맥 환류를 방해하므로 피해야 합니다.
③ 머리 30도 상승: 침상 머리를 30도 올려주면 중력의 도움으로 뇌의 정맥혈이 심장으로 잘 돌아가게 되어 ICP 감소에 효과적입니다. (단, 뇌 관류압(CPP)이 떨어지지 않는 범위 내에서 시행해야 하며, 신중한 자세 유지가 필요해요.)
④ 체온 정상 범위 유지: 고체온(Hyperthermia)은 뇌의 대사율과 산소 소모량을 증가시켜 뇌혈류량을 늘리므로 ICP를 상승시키는 주범이에요. 해열제 투여 및 냉각 요법으로 정상 체온을 유지하는 것은 매우 중요합니다.
⑤ 자극 최소화 및 조용한 환경: 통증, 소음, 과도한 빛 등은 교감신경을 자극해 혈압을 올리고 ICP를 상승시킵니다. 따라서 간호사는 중재를 한 번에 모아서 시행하고(Clustered care), 진통제나 진정제를 적절히 투여하여 환자의 편안함을 유지해야 합니다.

개념 정리
두개내압(IICP) 관리를 위한 핵심 간호 중재:

| 중재 범주 | 구체적 간호 수행 | 병태생리적 근거 |
| --- | --- | --- |
| 자세 관리 | 머리 30도 상승 (중립 위치 유지) | 정맥 환류 촉진, 뇌혈류량 감소 |
| 환경 조성 | 조명, 소음 최소화 및 통합 간호 | 교감신경 자극 억제, ICP 급등 예방 |
| 활동 제한 | 발살바 수기, 기침, 구토, 등척성 운동 금지 | 흉강/복강 내압 상승으로 인한 ICP 급등 예방 |
| 체온 관리 | 해열제 투여, 냉각 담요 적용 | 고체온 시 뇌 대사율 증가로 인한 뇌혈류 증가 억제 |
| 기도 관리 | 흡인 전 100% 산소 공급, 짧게 시행 | 저산소증 및 이산화탄소 축적 방지 (뇌혈관 확장 억제) |

병태생리 포인트
두개내압이 상승하면 뇌로 가는 혈류를 유지하기 위해 뇌 관류압(CPP, Cerebral Perfusion Pressure)이 중요해집니다. 핵심! CPP = 평균동맥압(MAP) - 두개내압(ICP) 공식으로 계산하며, 정상 범위는 60~70mmHg 이상 유지되어야 합니다. 만약 CPP가 50mmHg 미만으로 떨어지면 비가역적인 뇌허혈 손상이 진행될 위험이 매우 높습니다.

암기 팁
두개내압 상승 환자에게 절대 피해야 할 행동을 기억하세요: **"누우면(평평) 안 되고, 힘주면(발살바) 안 되고, 목 조르면 안 된다!"**
더 쉽게 외우려면 **M & M**으로 기억하세요: **M**inimize Stimuli (자극 최소화), **M**aintain Head Up (머리 상승 유지).

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 IICP 환자에게 금기인 간호 행위(특히 **발살바 수기 유발, 머리를 낮추는 체위, 과도한 수액 주입**)를 가려내는 문제가 매우 자주 출제돼요. 또한 두개내압 상승의 초기 증상(의식 수준 변화, 동공 이상)과 후기 증상(쿠싱 삼징후 - 서맥, 혈압 상승, 불규칙 호흡)을 구분하는 것도 핵심입니다.

기출 변형 주의!
같은 개념을 다음과 같은 사례형으로 변형하여 출제할 수 있어요.
"두개내압 상승이 의심되는 환자가 배변 시 힘을 주며 얼굴이 붉어지고 호흡이 불규칙해졌다. 이 상황에서 간호사의 가장 우선적인 중재는 무엇인가?" -> 정답은 '즉시 배변을 중단시키고 처방된 완하제 투여를 고려한다'가 될 수 있습니다. 변비 자체가 발살바 수기를 유발하는 원인이기 때문에 예방적 간호가 강조됩니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"38세 김미영 님은 교통사고로 인한 외상성 뇌손상(Traumatic Brain Injury)으로 신경외과 중환자실(NICU)에 입원 중입니다. 두개내압 모니터(ICP monitoring)를 삽입 중이며, ICP 수치는 간헐적으로 25mmHg까지 치솟고 있어요. 마침 환자가 변비로 힘들어하며 화장실에서 무리하게 힘을 주려고 합니다. 담당 간호사로서 환자와 보호자에게 이 상황의 위험성을 설명하고, 변비 완화를 위한 간호 중재를 시행해야 합니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정 (Assessment)**: 환자의 활력징후(Vital Signs)와 신경학적 사정(의식수준, 동공 반응, 사지 운동 능력)을 즉시 확인합니다. ICP 상승의 전형적인 증상인 두통, 구역, 의식 저하, 동공 확장 유무를 사정합니다.
2. **우선순위 설정 (Priority)**: 발살바 수기를 중단시키는 것이 최우선입니다. 환자에게 힘을 빼도록 지시하고, 보호자에게도 교육합니다.
3. **간호 수행 (Implementation)**:
- 의사에게 보고 후 처방된 삼투성 이뇨제(Mannitol)를 정확한 시간에 투여합니다.
- 변비 완화를 위해 처방된 완하제(Stool softener, 예: Docusate sodium)를 투여하고, 필요 시 글리세린 관장을 시행합니다.
- 침상 머리를 30도 유지하고, 목이 굽혀지지 않도록 작은 수건이나 베개로 목을 중립 위치(Neutral alignment)로 고정합니다.
- 커튼을 치고 조명을 낮추어 조용한 환경을 조성하며, 가족 면회 시간을 제한합니다.
4. **평가 (Evaluation)**: 간호 중재 후 ICP 수치가 안정화되는지 모니터하고, 신경학적 사정을 지속적으로 비교 평가합니다.

간호 프로토콜
두개내압 상승 환자 간호 표준 절차:
1. 환경 관리: 조용하고 어두운 방 유지, 방문객 수 제한.
2. 자세 관리: 침상 머리 30도 상승, 머리 정중앙 위치 유지. (체위 변경 시 조심스럽게)
3. 흡인(Suction): 흡인이 필요한 경우, 사전에 100% 산소로 충분한 산소 공급(Pre-oxygenation)을 한 후 10초 이내로 시행하고, 흡인 횟수를 최소화합니다.
4. 투약: 처방된 진정제, 진통제, 항경련제, 삼투성 이뇨제를 투여하며, 특히 만니톨(Mannitol) 투여 시 결정체 생성 여부를 확인하고 필터가 달린 수액 세트를 사용합니다.

선배 간호사의 한마디
"신경계 환자 간호는 정말 섬세함이 생명이에요. 단순히 머리를 올리는 것, 조용히 해드리는 것 하나하나가 환자의 뇌를 지키는 중요한 간호라는 사실! 발살바 수기가 얼마나 위험한지 꼭 기억해두세요. 변비 때문에 힘을 주다가 ICP가 치솟아 의식이 급격히 나빠지는 경우를 임상에서 종종 본답니다. 환자가 '눕기 싫다'고 해도, '힘을 줘야 한다'고 해도, 그 결정이 왜 환자에게 해로운지 설명하고 설득할 수 있는 지식이 바로 전문 간호사의 힘이에요. 원리를 알면 두렵지 않아요!"

## 핵심 개념

- **두개내압 상승 (Increased Intracranial Pressure, IICP)** — 외상, 종양, 출혈 등으로 인해 두개골 내부의 압력이 비정상적으로 높아진 상태. 뇌 조직 관류를 저하시켜 2차 뇌손상을 유발하므로 신속한 관리가 필요하다.
- **발살바 수기 (Valsalva Maneuver)** — 숨을 참고 힘을 주는 행위. 흉강 내압과 복강 내압을 급격히 증가시켜 심장으로 가는 정맥 환류를 막고, IICP 환자의 경우 두개내압을 치명적으로 상승시킬 수 있어 금기이다.
- **뇌 관류압 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP)** — 뇌 조직으로 혈액이 원활하게 공급되도록 하는 압력. 평균동맥압(MAP)에서 두개내압(ICP)을 뺀 값으로, 정상 범위는 60~70mmHg 이상 유지되어야 한다.
- **몬로-켈리 원리 (Monro-Kellie Doctrine)** — 두개강 내 부피는 뇌 실질, 뇌혈류량, 뇌척수액의 합으로 일정하게 유지된다는 원리. 한 구성 요소의 부피가 증가하면 다른 요소가 보상적으로 감소해야 두개내압이 일정하게 유지된다.
- **경정맥 (Jugular Vein)** — 머리와 목에서 심장으로 혈액을 운반하는 주요 정맥. IICP 환자 간호 시 목의 굴곡이나 압박을 피하는 것은 이 정맥의 흐름을 원활히 하여 뇌의 정맥혈 울혈을 막기 위함이다.

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