# 62세 남성이 3개월간의 야뇨, 빈뇨, 무기력감을 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 혈당 286 mg/dL, 당화혈색소 9.2%, 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, BUN 52 mg/dL로 측정되었다. 신장 초음파에서 양측 신장이 위축되어 있고 신장 기능이 심하게 저하된 만성신부전으로 진단되었다. 다음 중 만성신부전 환자의 가장 중요한 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

62세 남성이 3개월간의 야뇨, 빈뇨, 무기력감을 주소로 내원하였다. 혈액검사에서 혈당 286 mg/dL, 당화혈색소 9.2%, 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, BUN 52 mg/dL로 측정되었다. 신장 초음파에서 양측 신장이 위축되어 있고 신장 기능이 심하게 저하된 만성신부전으로 진단되었다. 다음 중 만성신부전 환자의 가장 중요한 간호중재는?

## 보기

1. 칼륨 섭취를 제한하고 고칼륨혈증 징후를 관찰한다. **✔ 정답**
2. 단백질을 충분히 섭취하여 영양 상태를 유지한다.
3. 인 배설 장애로 인한 고인산혈증을 예방하기 위해 유제품 섭취를 증가시킨다.
4. 혈압 상승을 예방하기 위해 나트륨 섭취를 제한한다.
5. 체액 정체를 예방하기 위해 수분을 무제한 섭취하도록 권장한다.

**정답: 1**

## 해설

만성신부전 환자는 신장의 칼륨 배설 능력이 저하되어 고칼륨혈증이 발생하기 쉽다. 고칼륨혈증은 심각한 부정맥을 유발할 수 있으므로 칼륨 섭취 제한과 지속적인 모니터링이 필수적이다. 단백질은 제한하고 수분 섭취도 조절해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)으로 인한 말기 신부전(End-Stage Renal Disease, ESRD) 환자의 핵심 간호 우선순위를 묻고 있어요. 주어진 검사 결과에서 혈청 크레아티닌(Creatinine) 2.8 mg/dL, 혈중요소질소(BUN) 52 mg/dL는 이미 신장 기능이 심각하게 저하되었음을 의미해요.
핵심! 신장 기능이 떨어지면 칼륨 배설 능력이 현저히 감소합니다. 이때 칼륨이 체내에 축적되는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)은 생명을 위협하는 치명적인 심실 부정맥(Ventricular arrhythmia)을 유발할 수 있어 가장 우선적으로 관리해야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 만성 콩팥병 환자의 주요 사망 원인 중 하나가 바로 고칼륨혈증으로 인한 심정지(Cardiac arrest)예요. 신장의 원위 세뇨관에서 칼륨 분비가 제대로 이루어지지 않기 때문에, 칼륨 섭취를 엄격히 제한하고 심전도 변화를 포함한 고칼륨혈증의 임상 징후를 면밀히 관찰하는 것이 가장 중요합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! **②번 단백질 섭취 증가:** 만성 콩팥병에서는 요소와 같은 질소 노폐물 축적을 막기 위해 오히려 단백질 섭취를 제한해야 해요. 충분한 열량 섭취로 체내 단백질 소모를 막는 것이 중요하지, 단백질을 늘리는 것은 아닙니다.
혼동 주의! **③번 유제품 섭취 증가:** 신장 기능 저하 시 인 배설이 감소하여 고인산혈증(Hyperphosphatemia)이 발생해요. 유제품은 인 함량이 높으므로 오히려 섭취를 제한하고 인 결합제를 투여해야 합니다.
혼동 주의! **④번 나트륨 제한:** 혈압 조절과 부종 예방을 위해 나트륨 제한은 맞는 중재입니다. 하지만 칼륨 조절보다 우선순위가 높지는 않아요.
혼동 주의! **⑤번 수분 무제한 섭취:** 핍뇨 또는 무뇨 상태의 말기 신부전 환자에게 수분을 무제한 허용하면 체액 과다, 폐부종, 심부전을 유발할 수 있어요. 수분 섭취는 전날 소변량 + 불감 손실량(약 500~600mL)만큼 엄격히 제한해야 합니다.

개념 정리

| 영양소 | 만성 콩팥병에서의 조절 방향 | 이유 |
| --- | --- | --- |
| 칼륨(K+) | 제한 (바나나, 오렌지, 감자 등) | 고칼륨혈증으로 인한 치명적 부정맥 예방 |
| 나트륨(Na+) | 제한 (가공식품, 국물 등) | 고혈압, 부종, 체액 정체 예방 |
| 단백질 | 제한 (질 좋은 단백질로 소량) | 요소(BUN)와 같은 질소 노폐물 축적 방지 |
| 인(Phosphorus) | 제한 (유제품, 견과류 등) | 고인산혈증 및 이차성 부갑상샘 기능 항진증 예방 |
| 수분 | 제한 (전날 소변량 + 500~600mL) | 폐부종, 심부전 등 체액 과다 합병증 예방 |

한눈에 비교!
혼동 주의! **고칼륨혈증 vs 저칼륨혈증 심전도 변화**

| 구분 | 고칼륨혈증 (Hyperkalemia) | 저칼륨혈증 (Hypokalemia) |
| --- | --- | --- |
| 특징적 심전도 | T파가 높고 뾰족해짐, QRS 확장 | U파 출현, T파 편평화 |
| 주요 위험 | 심실세동, 심정지 | 부정맥, 디기탈리스 중독 위험 증가 |

병태생리 포인트
기능하는 네프론 수가 감소하면 남은 네프론이 보상적으로 과여과를 하다가 결국 경화되어 신장 기능이 돌이킬 수 없이 상실됩니다. 이로 인해 배설(칼륨, 인, 질소 노폐물), 조절(수분, 나트륨, 산염기 평형), 내분비(적혈구생성인자, 활성형 비타민 D) 기능이 모두 저하돼요.

암기 팁
신부전 환자의 식이 원칙: **"칼나 단인 수!"** - **칼**륨, **나**트륨, **단**백질, **인**, **수**분 모두 제한한다!

국시 빈출 포인트
만성 콩팥병 환자의 영양 관리와 투석 적응증은 국가고시에 거의 매년 출제되는 **High Yield** 주제예요. 특히 **"고칼륨혈증이 가장 위험하다"**는 개념을 우선순위 문제로 자주 물어봐요.

기출 변형 주의!
같은 사례에서 "의사가 가장 먼저 처방해야 할 검사", "환자에게 즉시 제한해야 할 음식을 고르는 문제", 또는 "투석 시작의 절대적 적응증이 되는 검사 수치"를 묻는 형태로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"혈액 투석을 주 3회 받는 62세 환자분이 가슴이 두근거리고 다리에 힘이 풀린다고 호소하셨어요. 심전도 모니터를 연결하니 T파가 뾰족하게 솟아오르고 심박동수가 불규칙해 보입니다. 혈액 검사 결과, 칼륨 수치가 6.8 mEq/L로 확인되었습니다."
이 상황은 즉각적인 응급 처치가 필요한 고칼륨혈증의 전형적인 임상 사례입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment):** 가장 먼저 심전도 모니터를 적용하고 활력징후를 측정해요. 근력 저하, 감각 이상, 복부 경련 등 고칼륨혈증의 임상 징후를 사정합니다.
2. **우선순위 설정(Priority):** 심정지의 위험이 있으므로 최우선 간호 문제로 설정하고 즉시 의사에게 보고합니다.
3. **간호 수행(Implementation):** 핵심! 의사 처방에 따라 즉시 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate)를 정맥 투여하여 심근을 보호하고, 인슐린(Insulin)과 포도당(Glucose) 병합 요법을 준비해 칼륨을 세포 안으로 이동시켜요. 이후 칼륨 제거를 위한 투석을 준비합니다.
4. **평가(Evaluation):** 중재 후 심전도 변화, 혈청 칼륨 수치, 활력징후를 지속적으로 모니터링하여 중재 효과를 평가합니다.

간호 프로토콜

| 중재 | 작용 기전 | 투여 시 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 10% Calcium gluconate IV | 심근 세포막 안정화 (부정맥 예방) | 디기탈리스 복용 환자는 심정지 위험 있으므로 천천히 주입 |
| Insulin + 50% Dextrose IV | 세포 내로 칼륨 이동 촉진 | 저혈당 발생 여부를 모니터링하고 혈당 체크 필수 |
| Sodium polystyrene sulfonate (Kalimate) | 장에서 칼륨과 교환하여 체외 배출 | 관장 또는 경구 투여, 변비 유발 가능하므로 배변 상태 확인 |

선배 간호사의 한마디
"신장 기능이 떨어진 환자에게 칼륨이 많은 과일 주스를 권하는 건 정말 위험한 일이에요. 우리가 아무 생각 없이 건넨 바나나 한 개가 환자에게 치명적일 수 있다는 사실을 잊지 마세요. 이론으로 배운 고칼륨혈증의 위험성을 임상에서 심전도 모니터를 통해 직접 눈으로 확인하면, 왜 칼륨 조절이 가장 우선인지 뼈저리게 느끼게 될 거예요!"

## 핵심 개념

- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 수치가 5.0~5.5 mEq/L 이상인 상태. 심근의 탈분극에 영향을 주어 심실세동이나 심정지 같은 치명적 부정맥을 일으킬 수 있다.
- **만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)** — 3개월 이상 신장 손상의 증거가 있거나 사구체여과율(GFR)이 60 mL/min/1.73m² 미만으로 감소된 상태. 대사 노폐물 축적과 수분, 전해질 불균형을 초래한다.
- **혈중요소질소(Blood Urea Nitrogen, BUN)** — 간에서 생성된 단백질 대사 최종 산물인 요소의 혈중 농도. 신장 기능 저하 시 수치가 상승하며, 정상 범위는 7~20 mg/dL이다.
- **고인산혈증** — 혈중 인 농도가 정상 이상으로 상승한 상태. 신부전에서 인 배설 감소로 발생하며, 칼슘과 결합하여 저칼슘혈증과 이차성 부갑상샘 기능 항진증을 유발한다.
- **투석** — 반투과성 막을 이용하여 혈액 내 노폐물과 과다한 수분, 전해질을 제거하는 신대체요법. 혈액투석(HD)과 복막투석(PD)이 있다.

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