# 68세 여성이 갑작스러운 좌측 팔과 다리의 약화, 언어 곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 신경학적 검진에서 우측 대뇌반구 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색으로 진단되었다. 입원 후 4시간이 경과하였고 혈전용해제 투여가 완료되었다. 다음 중 뇌졸중 환자의 가장 중요한 초기 간호중재는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433819  
> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

68세 여성이 갑작스러운 좌측 팔과 다리의 약화, 언어 곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 신경학적 검진에서 우측 대뇌반구 중대뇌동맥 영역의 급성 뇌경색으로 진단되었다. 입원 후 4시간이 경과하였고 혈전용해제 투여가 완료되었다. 다음 중 뇌졸중 환자의 가장 중요한 초기 간호중재는?

환자는 의식은 있으나 좌측 상하지의 근력이 1/5이고 구음장애가 있다. 산소포화도 94%, 맥박 88회/분, 혈압 158/96 mmHg이다.

## 보기

1. 보호자에게 회복 예후에 대해 설명한다.
2. 기도유지와 흡인 예방에 중점을 두고 체위를 측위로 유지한다. **✔ 정답**
3. 마비된 팔다리를 움직여 관절 구축을 예방한다.
4. 언어치료사를 즉시 호출하여 발성 연습을 시작한다.
5. 즉시 혈압을 정상범위로 낮추는 약물을 투여한다.

**정답: 2**

## 해설

뇌졸중 환자의 초기 간호중재에서 가장 우선순위가 높은 것은 기도유지와 흡인 예방이다. 구음장애가 있는 환자는 음식이나 타액을 흡인할 위험이 높으므로 측위 유지가 필수적이다. 혈압은 급격히 낮추지 않으며 재관류 손상 위험이 있으므로 주의해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 뇌경색(Acute Cerebral Infarction) 환자의 초기 간호 우선순위를 묻고 있어요. 간호사는 다양한 문제를 동시에 가진 환자에게서 무엇을 가장 먼저 중재해야 하는지 결정할 수 있어야 해요. 간호 우선순위를 결정할 때는 매슬로우의 욕구 계층(Maslow's hierarchy of needs)과 ABCDE 평가(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) 원칙을 적용합니다. 생명과 직결된 '호흡'과 '기도 유지'는 항상 최우선 순위예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 뇌졸중 환자는 구음장애(Dysarthria)와 연하곤란(Dysphagia)으로 인해 구강 내 분비물이나 음식물이 기도로 넘어가는 흡인(Aspiration)의 위험이 매우 높아요. 흡인이 발생하면 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)이나 기도 폐쇄(Airway obstruction)라는 치명적인 합병증으로 이어질 수 있어요. 따라서 기도 유지는 가장 시급한 생명 구조적 중재입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! ②번 보기는 '기도유지와 흡인 예방'이라는 최우선 간호 원칙을 정확히 반영했어요. 측위(측위, Lateral position)를 취해주면 중력의 원리로 구강 내 분비물이 기도가 아닌 입 밖으로 자연스럽게 배출되도록 유도하여 기도 폐쇄를 막을 수 있습니다. 이는 활력징후가 불안정한 급성기 뇌졸중 환자에게 가장 먼저 수행해야 할 핵심 중재입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번: 회복 예후 설명은 중요하지만, 생리적 안정을 확보한 후에 이루어져야 하는 교육 및 정서적 지지 영역입니다.
혼동 주의! ③번: 관절 구축 예방을 위한 수동적 관절가동범위(ROM) 운동은 부동(Immobility)으로 인한 합병증 예방에 필수적이지만, 급성기 혈역학적 상태가 안정되고 기도 안전이 확보된 후 24~48시간 이내에 시작하는 것이 일반적입니다.
혼동 주의! ④번: 언어 치료는 재활 단계에서 매우 중요한 중재이지만, 급성기에는 기도 유지와 신경학적 상태 모니터링이 먼저입니다.
혼동 주의! ⑤번: 급성 뇌경색 환자의 혈압 관리는 매우 조심스러워야 해요. 뇌경색 주변 부위(허혈성 반음영, Ischemic penumbra)로의 혈류 공급을 유지하기 위해 혈압을 급격히 낮추지 않는 '허용적 고혈압(Permissive hypertension)' 전략을 사용합니다. 혈전용해제 투여 후 목표 혈압은 보통 180/105 mmHg 미만으로 유지하며, 급격한 강압은 오히려 뇌경색 부위를 확장시킬 수 있어요.

개념 정리

| 우선순위 | 간호 영역 | 급성기 뇌졸중 간호 예시 |
| --- | --- | --- |
| 1순위 | 기도 및 호흡 (Airway/Breathing) | 기도 개방성 유지, 흡인 예방 체위(측위), 산소포화도 모니터링, 필요시 흡인(Suction) 준비 |
| 2순위 | 순환 및 신경학적 상태 (Circulation/Disability) | 지속적 심장 모니터링, 혈압 관리(허용적 고혈압 유지), 신경학적 사정(NIHSS 등), 의식수준(LOC) 및 동공 반사 사정 |
| 3순위 | 합병증 예방 (Complication Prevention) | 욕창 예방 체위변경, 심부정맥혈전증(DVT) 예방, 낙상 예방, 관절 구축 예방 ROM 운동 |
| 4순위 | 재활 및 교육 (Rehabilitation/Education) | 연하 기능 평가 후 식이 시작, 언어치료 및 작업치료 의뢰, 환자 및 보호자 교육 |

한눈에 비교!

| 구분 | 기도 흡인 예방 | 혈압 관리 |
| --- | --- | --- |
| 목표 | 흡인성 폐렴 및 기도 폐쇄 방지 | 뇌 관류압 유지 및 이차적 뇌손상 방지 |
| 중재 | 측위 유지, 구강 분비물 흡인, NPO(금식) 유지 후 연하 검사 진행 | 혈전용해제 사용 시 180/105 mmHg 미만 유지, 급격한 강압 금지, 완만한 혈압 조절 |
| 우선순위 | 즉각적이고 생명과 직결된 최우선 중재 | 기도 안전 확보 후 지속적 모니터링 및 조절이 필요한 중재 |

병태생리 포인트
뇌경색 발생 시 뇌혈류가 차단되어 중심부는 비가역적 괴사가 일어나지만, 그 주변 부위인 허혈성 반음영(Ischemic penumbra)은 측부 순환에 의존하여 생존해 있어요. 이 부위의 혈류를 유지하기 위해 급성기에는 어느 정도의 고혈압이 필요하며, 급격한 혈압 강하는 이 부위로의 관류를 떨어뜨려 뇌경색을 악화시킬 수 있어요. 또한 뇌간이나 대뇌 피질의 손상은 연하 반사와 구역 반사를 저하시켜 흡인 위험을 급격히 증가시킵니다.

암기 팁
뇌졸중 급성기 간호 우선순위: "**숨**쉬는 게 먼저! **뇌**는 그다음!" → 기도 유지(Airway)가 최우선이고, 그다음이 뇌 관류를 위한 혈압 관리라는 점을 기억하세요. 혈압약으로 급하게 혈압을 '정상'으로 낮추면 뇌가 더 망가질 수 있어요.

국시 빈출 포인트
뇌졸중 초기 간호 문제의 우선순위는 매년 국가고시에 단골로 출제돼요. 특히 '혈압을 즉시 낮춰야 한다'는 함정 보기에 속지 않도록 허용적 고혈압의 개념을 정확히 이해해야 해요. 또한 흡인 예방을 위한 체위(측위, 반좌위)와 금식(NPO) 유지의 근거를 묻는 문제도 빈출됩니다.

기출 변형 주의!
같은 개념이 "뇌졸중 환자가 식사 중 갑자기 기침을 심하게 하고 호흡 곤란을 호소할 때 가장 먼저 할 중재는?"이라는 사례형 문제로 출제될 수 있어요. 이때도 즉시 식사를 중단하고, 기도 흡인이 의심되면 측위로 전환하거나 흡인을 시행하는 것이 정답이 됩니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 응급실에 내원한 68세 여성 환자가 혈전용해제(tPA) 투여를 마치고 뇌졸중 집중 치료실(Stroke Unit)로 입원했어요. 의식은 명료하지만 구음장애로 인해 발음이 어둔하고, 좌측 팔다리 근력은 1/5 등급으로 전혀 움직이지 못하는 상태예요. 침대 옆으로 침을 약간 흘리고 있고, 침대 머리 쪽을 약간 올렸을 때 기침을 두 번 했어요. 활력징후는 혈압 158/96 mmHg, 맥박 88회/분, 산소포화도 94%로 확인되었습니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**: 핵심! 즉시 기도 흡인 예방 프로토콜을 적용합니다. 침대 머리를 약간만 올리거나(15-30도), 환자의 얼굴을 옆으로 돌려 측위를 취해줍니다. 이는 구강 내 분비물이 중력에 의해 기도 밖으로 흘러나오도록 돕는 가장 효과적인 방법이에요. 침대 머리 옆에 흡인 기구(Suction device)를 준비하고 작동 상태를 확인해 언제든 사용할 수 있도록 대기합니다. NPO(금식) 상태를 반드시 유지하며, 침대 머리 쪽에 '금식(NPO)' 표지판을 부착합니다. 연하 기능에 대한 공식적인 평가(침상 옆 연하 검사)가 완료되기 전까지는 물 한 모금도 절대 경구로 투여해서는 안 됩니다. 이후 활력징후와 신경학적 상태(의식수준, 동공 크기 및 반사, 좌우 근력 차이)를 매 15분~1시간 간격으로 세밀하게 사정하고 기록합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 핵심! 혈압 상승을 보일 때 절대 먼저 '혈압약을 투여해야겠다'고 판단하지 마세요. 급성 뇌경색에서는 220/120 mmHg를 초과하는 심각한 고혈압이 아니거나, 혈전용해제 투여 대상자가 아닌 한 적극적인 강압 치료를 하지 않습니다. 환자의 현재 혈압 158/96 mmHg는 뇌 관류를 위해 오히려 필요한 수준일 수 있으므로, 즉시 의사에게 보고하되 적극적 강압이 필요한 수치는 아니라는 점을 기억하세요. 낙상 위험이 매우 높으므로 침대 난간을 올리고, 낙상 예방 팔찌를 채우며, 보호자에게 절대 환자를 혼자 두지 않도록 교육합니다.

간호 프로토콜

| 시간 | 간호 중재 |
| --- | --- |
| 입원 즉시 | 기도 유지 및 흡인 예방 체위 적용, 활력징후 및 신경학적 사정, NPO 유지, 심장 모니터링, 정맥로 확보, 혈액 검사 시행 |
| 입원 24시간 이내 | 지속적 신경학적 사정(매 1~4시간), 혈압 및 체온 관리, 연하 선별 검사 의뢰, DVT 예방(공기압박장치 등), 배뇨 및 배변 사정 |
| 24~48시간 이후 | 연하 검사 결과에 따른 식이 시작(필요 시 비위관 영양), 조기 재활(물리치료, 작업치료, 언어치료) 의뢰, 환자 및 보호자 교육 |

선배 간호사의 한마디
"뇌졸중 환자를 처음 마주하면 마비된 팔다리와 어눌한 말소리에 마음이 급해져요. 하지만 그럴수록 기본으로 돌아가야 해요. 환자의 생명을 구하는 첫 번째 간호는 다름 아닌 '숨길'을 지켜주는 거예요. 혈압 수치만 보고 성급하게 약부터 찾는 것이 아니라, 이 환자에게 왜 이 혈압이 필요한지 병태생리를 이해하는 것이 진짜 간호사의 역량이랍니다. 여러분은 할 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **뇌경색(Cerebral infarction)** — 뇌혈관이 막혀 뇌 조직으로 가는 혈류가 차단되어 발생하는 국소적 뇌 조직 괴사. 전체 뇌졸중의 약 80%를 차지하며, 혈전용해제(tPA) 투여가 가능한 골든타임(증상 발생 4.5시간 이내)이 중요함.
- **흡인** — 구강 또는 위 내용물이 기도로 들어가는 것. 뇌졸중 환자에서 연하 반사 저하로 발생 위험이 높으며, 흡인성 폐렴, 기도 폐쇄, 무기폐 등 치명적 합병증의 원인이 됨.
- **허용적 고혈압(Permissive hypertension)** — 급성 뇌경색 초기 뇌관류압을 유지하고 허혈성 반음영 부위로의 측부 혈류를 보존하기 위해 의도적으로 혈압을 높게 유지하는 치료 전략. 일반적으로 220/120 mmHg까지는 약물적 강압을 보류함.
- **측위(측위, Lateral position)** — 환자를 옆으로 눕히는 체위. 뇌졸중 환자에게 적용 시 구강 내 분비물이나 이물질이 중력에 의해 기도가 아닌 입 밖으로 흘러나오도록 하여 흡인을 예방하는 데 가장 효과적인 체위.
- **구음장애** — 뇌신경 손상으로 입술, 혀, 구개, 성대 등 발성에 필요한 근육의 운동 조절 능력이 저하되어 발생하는 발음 장애. 연하곤란을 동반하는 경우가 많아 흡인 위험도를 평가하는 중요한 단서가 됨.

## 같은 주제 문제

- [55세 여성이 3일 전부터 시작된 상복부 통증과 구역질을 주소로 응급실에 내원했다. 활력징후는 혈압 140/90 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡수 22회/분,…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433808)
- [42세 여성이 심한 호흡곤란과 흉부 불편감을 주소로 응급실에 내원했다. 활력징후는 혈압 165/95 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분이다. 신체검진…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433810)
- [72세 남성이 만성폐쇄성폐질환으로 외래 추적 관찰 중이다. 최근 호흡곤란이 악화되어 내원했으며 활력징후는 혈압 135/80 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡수 2…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433811)
- [38세 여성이 우상복부 통증과 황달을 주소로 내원했다. 혈액검사에서 총빌리루빈 4.2 mg/dL, 직접빌리루빈 3.1 mg/dL, ALT 285 U/L, AST …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433812)
- [65세 남성이 좌측 다리의 통증과 간헐적 파행을 주소로 내원했다. 신체검진에서 좌측 하지의 피부 온도가 우측보다 낮고 발가락 색이 창백하다. 발목-상완동맥 지수(…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433813)
- [52세 여성이 갑상선 전체 절제술을 받았다. 수술 후 2시간이 경과했으며 환자는 손가락과 입술 주위에 저린감을 호소하고 있다. 활력징후는 혈압 128/82 mmH…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433814)
- [45세 남성이 상부위장관출혈로 응급실에 입원했다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 22회/분이다. 환자는 검은색 구토물(커피색)을…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433815)
- [60세 여성이 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있다. 투석 중 간호사가 동정맥루 팔에서 혈압을 측정하려고 한다. 이 행위에 대해 환자가 우려를 표현하고 있다. 투…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433816)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._