# 45세 남성이 상부위장관출혈로 응급실에 입원했다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 22회/분이다. 환자는 검은색 구토물(커피색)을 보였으며 현재 불안해하고 있다. 의사는 긴급 내시경 검사를 지시했다. 내시경 검사 전 간호중재로 가장 우선순위가 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

45세 남성이 상부위장관출혈로 응급실에 입원했다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 22회/분이다. 환자는 검은색 구토물(커피색)을 보였으며 현재 불안해하고 있다. 의사는 긴급 내시경 검사를 지시했다. 내시경 검사 전 간호중재로 가장 우선순위가 높은 것은?

혈액검사에서 헤모글로빈 7.2 g/dL, 헤마토크릿 22%로 급성 출혈을 시사한다.

## 보기

1. 환자를 앉힌 후 구토물을 닦고 경구 음식물을 제공한다.
2. 환자를 금식시키고 측위를 유지하며 정맥로를 확보하고 흡인 용구를 준비한다. **✔ 정답**
3. 혈압이 낮으므로 즉시 수혈을 시작한다.
4. 환자를 안정시키기 위해 진정제를 먼저 투여한다.
5. 환자의 불안감을 감소시키기 위해 많은 설명과 자극을 제공한다.

**정답: 2**

## 해설

상부위장관출혈 환자의 초기 관리는 금식, 측위 유지(흡인 예방), 정맥로 확보, 흡인 용구 준비이다. 이는 기도 보호와 응급 상황 대비를 위한 필수적인 조치이다. 경구 섭취와 진정제는 부적절하며, 수혈은 의사 지시 후 시행한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 상부위장관출혈(Upper GI Bleeding) 환자의 내시경 검사 전 초기 간호 우선순위를 묻고 있어요. 급성 출혈 환자에게 가장 중요한 것은 **기도 유지 및 흡인 예방**과 **순환 혈액량 유지를 위한 정맥로 확보**입니다. 특히 검은색 구토물(커피색 구토, Coffee-ground emesis)을 보인다는 것은 위 내 출혈이 지속되고 있음을 의미하므로, 구토물이 기도로 넘어가 흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)을 일으키는 것을 막는 것이 최우선이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ②번은 응급 위장관 출혈 환자 간호의 ABC(Airway, Breathing, Circulation) 원칙을 모두 포함하고 있습니다. **금식(NPO)**은 위장관을 비워 내시경 시야를 확보하고 구토량을 줄이며, **측위(Side-lying position)**는 의식 저하 시 구토물이 기도로 흡인되는 것을 방지하는 체위입니다. 또한 저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock) 진행을 막기 위해 신속한 **정맥로(IV line) 확보**는 수액 및 수혈을 위한 생명줄이며, **흡인 용구(Suction equipment)** 준비는 만약의 흡인 발생 시 즉시 대처하기 위한 필수 준비물입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 출혈 환자에게 경구 음식물을 제공하는 것은 절대 금기입니다. 위산 분비를 촉진하고 점막 손상을 악화시킬 수 있으며, 내시경 시야를 방해하고 응급 수술이 필요할 경우 흡인의 위험을 높입니다.
③ 혼동 주의! 혈색소 7.2 g/dL는 수혈이 필요할 수 있는 수치이지만, 수혈은 의사의 처방과 혈액 교차 검사(Cross-matching)가 완료된 후 시행하는 의료 행위입니다. 간호사의 우선순위는 수혈을 위한 정맥로 확보와 준비입니다. 즉시 수혈을 시작하는 것은 간호사의 독자적 판단 범위를 벗어납니다.
④ 출혈 환자에게 진정제는 혈압을 더욱 떨어뜨리고 의식 수준을 저하시켜 기도 보호 반사를 억제합니다. 이는 흡인의 위험을 치명적으로 높이며 쇼크 상태를 악화시킬 수 있어 금기입니다. 진정은 의사가 환자 상태를 직접 사정하고 필요시에만 내시경 중에 투여합니다.
⑤ 환자의 불안을 감소시키는 것은 중요하지만, 급성 출혈 상황에서 과도한 설명과 자극은 환자의 불안을 가중시키고 에너지 소모를 늘릴 수 있습니다. 조용하고 안전한 환경을 제공하고 간결하게 필요한 정보만 전달하며, 불안은 생리적 쇼크 상태로 인한 증상일 수 있으므로 신체적 안정이 먼저입니다.

개념 정리

| 구분 | 설명 |
| --- | --- |
| 출혈 증상 | 토혈(Hematemesis): 선홍색 또는 커피색 구토(Coffee-ground emesis, 헤모글로빈이 위산과 반응한 흔적) 흑색변(Melena): 검고 타르 같은 변 |
| 활력징후 | 빈맥(125회/분), 빈호흡(22회/분), 저혈압(95/60 mmHg) → 저혈량성 쇼크 보상기 시사 |
| 검사 수치 | 헤모글로빈 7.2 g/dL (정상 13-17) 헤마토크릿 22% (정상 39-52%) → 급성 출혈로 인한 빈혈 |

한눈에 비교!

| 구분 | 상부위장관출혈(Upper GI) | 하부위장관출혈(Lower GI) |
| --- | --- | --- |
| 출혈 부위 | Treitz 인대(Treitz ligament) 상부 (식도, 위, 십이지장) | Treitz 인대 하부 (공장, 회장, 대장) |
| 주요 증상 | 커피색 구토, 토혈, 흑색변(Melena) | 선홍색 혈변(Hematochezia)이 주로 나타남 |
| 응급 간호 | 기도 확보 최우선 (측위, 흡인 준비) 대량 출혈 시 Sengstaken-Blakemore tube 준비 | 출혈량 및 활력징후 모니터링 대량 출혈 시 혈관 조영술 및 색전술 준비 |

병태생리 포인트
위산에 노출된 혈액의 헤모글로빈이 산화되어 헤마틴(Hematin)으로 변하면 검은색을 띠게 됩니다. 이것이 바로 커피색 구토물의 원리예요. 급성 출혈 시 우리 몸은 교감신경계를 활성화시켜 말초 혈관을 수축시키고 심박동수를 증가시켜 주요 장기로의 혈류를 유지하려는 보상 기전이 작동하여 빈맥과 빈호흡이 나타납니다.

암기 팁
"상부출혈 검은색, 하부출혈 빨간색!"
GI Bleeding 초기 간호 4종 세트: **금식(NPO)**, **측위(Side-lying)**, **정맥로(IV line)**, **흡인 준비(Suction 준비)** → "금측정흡"으로 암기하세요!

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서 위장관 출혈은 ABC 우선순위를 묻는 대표적인 문제입니다. 단순히 간호 지식을 묻기보다 "빈맥과 저혈압이 있는 환자에게 가장 먼저 할 간호는?" 형태로 쇼크의 보상기 증상을 숨겨두고 우선순위 결정 능력을 평가해요. 항상 기도, 호흡, 순환 순서를 기억하세요.

기출 변형 주의!
내시경 중 갑자기 구토를 하며 산소포화도가 떨어지는 상황을 제시하며 즉시 취해야 할 행동(흡인 카테터로 구토물 제거 및 검사 중단 요청)을 묻는 문제로 변형되어 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
응급실로 45세 남성 환자가 실려 왔습니다. 보호자는 "3일 전부터 검은 변을 봤고, 오늘 아침 커피색 구토를 했어요"라고 말하며 당황해합니다. 환자는 창백하고 식은땀을 흘리며 어지럼증을 호소합니다. 의사가 긴급 상부위장관 내시경을 지시한 상황에서, 간호사로서 당신은 가장 먼저 무엇을 해야 할까요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: 핵심! 환자의 의식 수준(LOC)과 기도 상태를 먼저 확인합니다. 활력징후를 15분 간격으로 측정하며 쇼크 진행 여부를 지속적으로 감시합니다. 구토 시 자세 유지 능력이 있는지 평가하세요.
2. **수행(Implementation)**: 즉시 금식(NPO) 팔찌를 채우고, 환자를 침상에 눕힌 뒤 머리를 옆으로 돌린 **측위(Side-lying position)**를 취해줍니다. 굵은 정맥 주사 바늘(18G 이상)로 두 개 이상의 정맥로를 확보하고, 처방된 수액(생리식염수)을 신속히 주입합니다. 침상 옆에 흡인 기구와 다양한 크기의 흡인 카테터(Yankauer suction tip 등)를 준비하고 작동 상태를 점검합니다.
3. **평가(Evaluation)**: 정맥로 확보 후 수액 주입에 따른 혈압과 맥박의 변화를 관찰합니다. 측위 유지로 인해 구토물 흡인 없이 기도가 안전하게 유지되는지 확인합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
절대 환자에게 물 한 모금이라도 마시게 해서는 안 됩니다. 내시경을 위한 위장관 청결이 필수이며, 흡인 위험이 높기 때문입니다. 혈압이 낮다고 해서 함부로 트렌델렌버그 체위(Trendelenburg position)를 취하는 것은 오히려 위 내용물의 역류를 촉진해 흡인 위험을 높이므로 금기입니다. 수혈은 반드시 의사 처방 후 혈액형 확인 및 교차 검사를 마친 뒤, 2명의 간호사가 환자 정보를 재확인하는 이중 확인 절차를 거쳐 시작해야 합니다.

간호 프로토콜
응급 위장관 출혈 간호 프로토콜 (Nursing Protocol):
1단계: 기도 확보 (측위, 흡인 준비) 및 산소 공급
2단계: 대구경 정맥로 확보 (18G 이상, 양쪽 팔) 및 수액 주입 시작
3단계: 지속적 활력징후 및 소변량 모니터링 (쇼크 지표)
4단계: 진단적 검사 준비 (채혈: CBC, 전해질, 간기능, 혈액형 및 교차검사, 응고 검사 등)
5단계: 수혈 준비 및 의사 처방에 따른 약물 투여 (PPI, Octreotide 등)

선배 간호사의 한마디
"응급실에 근무하다 보면 위장관 출혈 환자를 정말 자주 만나게 돼요. 겉으로 보기에는 괜찮아 보여도 활력징후를 보면 금방 쇼크로 진행할 수 있다는 걸 느끼죠. 바이탈 사인에 정말 민감해져야 해요. 출혈 환자 간호의 첫 번째는 절대 물이나 음식을 주지 않는 거예요. 보호자들이 '입이 마르다'는 환자 말에 물을 주는 경우가 많은데, 내시경 전 음식 섭취가 얼마나 위험한지 꼭 설명해 주세요. 정맥로는 생명줄이라는 생각으로, 들어가기 어려운 혈관이라도 침착하게 굵은 주사 바늘로 확보하는 연습을 평소에 많이 해두는 것이 중요해요!"

## 핵심 개념

- **상부위장관출혈(Upper GI Bleeding)** — Treitz 인대 상부의 식도, 위, 십이지장에서 발생하는 출혈로, 커피색 구토물과 흑색변이 특징적입니다. 소화성 궤양이 가장 흔한 원인입니다.
- **흡인성 폐렴(Aspiration pneumonia)** — 구강 또는 위 내용물이 기도로 흡인되어 발생하는 폐렴입니다. 의식이 저하된 환자나 연하 장애가 있는 환자에서 발생 위험이 높으며, 예방을 위해 측위나 반좌위가 중요합니다.
- **측위(측와위, Lateral position)** — 환자를 옆으로 눕힌 체위로, 의식이 저하된 환자의 기도 유지와 분비물 배액을 돕고 흡인을 예방하는 데 매우 효과적인 체위입니다.
- **커피색 구토(Coffee-ground emesis)** — 위 내 출혈이 발생했을 때 혈액이 위산과 반응하여 헤모글로빈이 산화된 헤마틴으로 변하면서 검은 갈색을 띠게 되는 구토물을 의미합니다. 상부위장관출혈의 주요 증상입니다.
- **금식(NPO, Nil Per Os)** — 경구로 아무것도 섭취하지 못하게 하는 의학적 지시입니다. 수술, 시술(내시경 등) 전 위장관을 비우거나 출혈 및 장폐색 등의 치료를 위해 필수적으로 적용됩니다.

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