# 42세 여성이 심한 호흡곤란과 흉부 불편감을 주소로 응급실에 내원했다. 활력징후는 혈압 165/95 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분이다. 신체검진에서 양쪽 폐 하부에 수포음이 들리고 경정맥 압력이 상승되어 있다. 흉부 X선에서 양측 폐 야외 침윤이 보이고 심장 크기가 증가되어 있다. 현재 환자는 누워있는 자세에서 더욱 호흡곤란이 심해진다. 이 환자에게 가장 즉시적으로 필요한 간호중재는?

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> language: ko  
> subject: 충북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

## 문제

42세 여성이 심한 호흡곤란과 흉부 불편감을 주소로 응급실에 내원했다. 활력징후는 혈압 165/95 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분이다. 신체검진에서 양쪽 폐 하부에 수포음이 들리고 경정맥 압력이 상승되어 있다. 흉부 X선에서 양측 폐 야외 침윤이 보이고 심장 크기가 증가되어 있다. 현재 환자는 누워있는 자세에서 더욱 호흡곤란이 심해진다. 이 환자에게 가장 즉시적으로 필요한 간호중재는?

혈액검사에서 B형 나트륨이뇨펩티드(BNP) 450 pg/mL로 상승했다. 심초음파는 아직 시행되지 않았다.

## 보기

1. 환자를 평평한 침대에 누이고 안정을 취하게 한다.
2. 좌위를 취하고 다리를 침대 밖으로 내려서 정맥 환류를 감소시킨다. **✔ 정답**
3. 고유량 산소를 비강 캐뉼라로 투여한다.
4. 이뇨제 투여 전에 충분한 수액을 먼저 공급한다.
5. 환자를 진정시키기 위해 수면제를 먼저 투여한다.

**정답: 2**

## 해설

폐부종을 동반한 심부전 환자의 초기 간호중재는 좌위를 취하고 다리를 침대 밖으로 내려서 정맥 환류를 감소시키는 것이다. 이는 호흡곤란을 즉시 완화하는 가장 효과적인 체위 관리이다. 평평한 자세는 증상을 악화시키며, 수액 공급은 부적절하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 **급성 심부전(Acute Heart Failure)으로 인한 폐부종(Pulmonary edema)** 환자의 핵심! 즉시적 간호 중재를 묻고 있어요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
환자의 증상(심한 호흡곤란, 기좌호흡, 양측 수포음), 징후(경정맥압 상승, 심비대), 검사 결과(BNP 상승 450 pg/mL)는 전형적인 좌심실 심부전(Left-sided heart failure)에 의한 폐울혈(Pulmonary congestion)을 강력히 시사합니다. 심장의 펌프 기능 저하로 폐정맥압이 상승하고, 정수압이 높아져 체액이 폐포 내로 유출되었기 때문입니다.
혼동 주의! BNP는 심실의 용적 과부하 및 압력 상승에 반응하여 분비되는 호르몬으로, 100 pg/mL 이상이면 심부전을 강력히 의심해요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 ②번 **"좌위를 취하고 다리를 침대 밖으로 내려서 정맥 환류를 감소시킨다"**입니다.
폐부종 환자에게 가장 시급한 것은 산소화를 개선하고 호흡 곤란을 완화하는 것입니다. 침대에 걸터앉아 다리를 아래로 늘어뜨리는 좌위(Dangling position)는 중력의 힘을 이용해 하지로 정맥혈이 저류되도록 유도하여 심장으로 돌아오는 정맥 환류(Venous return, 전부하)를 감소시키는 즉각적인 효과가 있어요. 또한, 복강 내 장기가 아래로 내려와 횡격막 움직임이 좋아지고 흉곽 용적이 늘어나 호흡이 한결 편안해집니다. 이는 약물 투여 전 환자에게 즉시 적용할 수 있는 가장 효과적인 간호 중재입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 앙와위(Supine position)는 정맥 환류를 증가시켜 폐울혈을 악화시키고 호흡 곤란을 극도로 심하게 만드므로 절대 금기입니다.
③번: 고유량 산소 투여는 필요하지만, 의사의 처방(Prescription)이 필요한 의존적 중재입니다. 또한, 환자가 앙와위로 누운 상태에서 산소만 투여하는 것은 근본적인 호흡 곤란 해결에 효과적이지 않습니다. 간호사가 가장 먼저 할 수 있는 독자적 중재는 체위 변경입니다.
④번: 심부전 환자에게 수액을 공급하는 것은 혈액량을 더욱 증가시켜 폐부종을 악화시키는 매우 위험한 행위입니다. 오히려 이뇨제(Diuretics)를 투여하여 체액을 제거해야 합니다.
⑤번: 수면제나 진정제는 호흡 중추를 억제할 위험이 있어 급성 호흡 곤란 환자에게는 신중하게 사용해야 하며, 최우선 중재가 될 수 없습니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급성 심부전 환자 간호의 우선순위는 **ABCDE** 원칙에 따라 **Airway(기도)**, **Breathing(호흡)**, **Circulation(순환)** 순으로 진행됩니다. 체위 변경은 기도와 호흡을 동시에 개선하는 최우선 독자적 간호 중재입니다.

개념 정리

| 구분 | 좌심실 심부전 | 우심실 심부전 |
| --- | --- | --- |
| 주요 병태생리 | 좌심실 펌프 기능 저하 → 폐정맥압 상승 | 우심실 펌프 기능 저하 → 전신 정맥압 상승 |
| 주요 증상 | 호흡곤란(Dyspnea), 기좌호흡(Orthopnea), 발작성 야간 호흡곤란(PND), 수포음(Crackles), 분홍색 거품 객담 | 경정맥압 상승(JVD), 간비대(Hepatomegaly), 말초 부종(Peripheral edema), 복수(Ascites) |
| 간호 중재 | 좌위, 산소 투여, 이뇨제, 모르핀(처방 시) | 체위(하지 거상 X), 수분 제한, 이뇨제 |

한눈에 비교!
혼동 주의! BNP vs Troponin
BNP(뇌나트륨이뇨펩티드, Brain Natriuretic Peptide)는 심실 근육이 과도하게 늘어날 때 분비되는 호르몬으로 **심부전 진단 및 중증도 평가**에 사용됩니다. 반면, 트로포닌(Troponin)은 심근 세포가 괴사될 때 혈중으로 유출되는 효소로 **심근경색 진단**에 사용됩니다.

병태생리 포인트
심부전 시 심박출량(Cardiac output)이 감소하면 신장으로 가는 혈류가 줄어들고, 이를 보상하기 위해 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)가 활성화됩니다. 이로 인해 체액과 나트륨 저류가 발생하여 전부하(Preload)와 후부하(Afterload)를 모두 증가시켜 심부전을 악화시키는 악순환에 빠지게 됩니다.

암기 팁
좌심실 부전은 **"L"**ung (폐), 우심실 부전은 **"R"**est of body (신체 나머지)로 기억하세요!

국시 빈출 포인트
폐부종 환자 간호의 최우선 순위는 반드시 **체위 변경(좌위)**입니다. 약물(이뇨제, 모르핀)이나 산소 투여보다 체위 변경이 먼저라는 점을 다양한 사례형 문제로 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"급성 심부전 환자에게 이뇨제(Furosemide)를 정맥 주사한 후 가장 먼저 평가해야 할 지표는?"과 같은 형태로 변형되어 출제될 수 있습니다. 이 경우 이뇨제의 효과와 부작용(저칼륨혈증, 저혈압)을 평가하는 것이 중요하며, **시간당 소변량과 호흡음 청진, 혈압 측정**이 우선순위가 됩니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
밤 근무 중, 심부전 과거력이 있는 72세 남성 환자가 갑자기 숨을 헐떡이며 가슴이 답답하다고 호소합니다. 침대에 누워 있지 못하고 앉으려고 안간힘을 쓰며, 식은땀을 흘리고 창백해 보입니다. 산소포화도(SpO2) 모니터를 적용하니 85%까지 떨어집니다. 청진 시 양 폐야에서 물이 끓는 듯한 심한 수포음이 들리고, 분홍색 거품 섞인 객담이 보입니다. 혈압은 180/100 mmHg로 상승했고, 맥박은 130회로 빠르고 불규칙합니다. 이것이 바로 급성 폐부종(Acute pulmonary edema)의 전형적인 모습입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
- **사정(Assessment)**: 환자의 호흡 양상, 호흡음, 객담의 색깔, 활력징후, 산소포화도를 신속히 사정합니다.
- **우선순위 설정(Priority)**: 기도 및 호흡 유지가 최우선입니다.
- **간호 수행(Implementation)**:
1. 핵심! **즉시** 환자를 좌위(Dangling position)로 앉히고 다리를 침대 밖으로 내리도록 돕습니다.
2. 동시에 동료 간호사에게 주치의에게 즉시 연락하여 상황을 보고하도록 요청합니다. (SBAR 의사소통 활용: "S: 000환자님 갑작스러운 호흡곤란, O: SpO2 85%, 수포음, 분홍색 객담, A: 급성 폐부종 의심, R: 즉시 확인 바람")
3. 의사 처방 전이라면 비재호흡 마스크(Non-rebreather mask)로 고농도 산소(10~15 L/min) 투여를 준비하고, 환자 상태가 급격히 나빠지면 심폐소생술(CPR) 준비를 합니다.
4. 의사 처방이 내려지면 이뇨제(Furosemide), 혈관확장제(Nitroglycerin), 모르핀 등을 정확한 5 Rights 원칙에 따라 투여합니다.
- **평가(Evaluation)**: 중재 후 호흡수와 양상, 산소포화도, 청진 소견, 혈압 변화를 지속적으로 모니터링하여 효과를 평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
좌위를 취할 때 환자가 침대에서 미끄러지지 않도록 낙상 예방에 주의합니다. 이뇨제 투여 후에는 시간당 소변량을 정확히 측정하고, 저칼륨혈증 등 전해질 불균형 징후를 관찰해야 합니다.

간호 프로토콜
**급성 폐부종 간호 프로토콜**
1단계: 좌위 체위 변경 및 고농도 산소 투여
2단계: 의사 보고 및 약물 투여 준비 (Furosemide, Morphine, Nitroglycerin)
3단계: 지속적인 활력징후, 산소포화도, 심전도(ECG) 모니터링
4단계: 섭취량/배설량 측정 및 호흡음 재사정

선배 간호사의 한마디
"폐부종 환자는 누워서 숨을 못 쉬어요. '환자가 앉으려고 하면 무조건 도와드리고, 절대 눕히지 않는다'는 것을 첫 번째로 기억하세요. 이 간단한 원칙을 아는 것만으로도 임상에서 큰 실수를 막고 환자의 생명을 구할 수 있답니다! BNP 수치를 보고 심부전을 의심할 수 있는 통찰력을 기르는 것도 중요하고요. 여러분은 충분히 잘 할 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **폐부종(Pulmonary edema)** — 좌심실 부전으로 폐모세혈관 정수압이 상승하여 체액이 폐포와 간질 조직에 축적된 상태입니다. 호흡곤란, 수포음, 분홍색 거품 객담이 주요 증상입니다.
- **BNP(Brain Natriuretic Peptide)** — 심실의 용적 과부하나 압력 상승에 반응하여 심실 근육에서 분비되는 호르몬입니다. 100 pg/mL 이상이면 심부전을 의심하며, 수치가 높을수록 중증도가 높습니다.
- **기좌호흡** — 앙와위를 취할 때 호흡곤란이 심해지고, 좌위나 반좌위에서 호흡곤란이 완화되는 증상입니다. 좌심실 부전의 특징적인 증상입니다.
- **전부하** — 심장이 수축하기 전에 심실로 돌아오는 정맥혈의 양으로, 심실 근육이 이완기 말에 받는 신장력입니다. 좌위는 중력을 이용해 이 전부하를 감소시키는 원리입니다.
- **수포음** — 폐포가 열리거나 체액이 차 있을 때 청진되는 비정상적인 호흡음입니다. 주로 흡기 시에 잘 들리며, 폐부종의 대표적인 청진 소견입니다.

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