# 74세 남성이 40분 전 시작된 지속 흉통과 식은땀으로 내원했다. BP 138/82 mmHg, HR 92/min, SpO2 98%(room air)이며 혈역학적으로는 안정적이다. 과거 ECG와 비교가 어렵고, 현재 12유도 ECG는 넓은 QRS와 LBBB 양상을 보인다. 담당자가 ECG를 직접 측정해 보니 V5-V6에서 QRS와 같은 방향의 concordant ST elevation이 1 mm 이상 관찰되고, V1-V3에서도 concordant ST depression이 동반된다. 가장 적절한 판단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433655  
> language: ko  
> subject: 급성관상동맥증후군

## 문제

74세 남성이 40분 전 시작된 지속 흉통과 식은땀으로 내원했다. BP 138/82 mmHg, HR 92/min, SpO2 98%(room air)이며 혈역학적으로는 안정적이다. 과거 ECG와 비교가 어렵고, 현재 12유도 ECG는 넓은 QRS와 LBBB 양상을 보인다.

담당자가 ECG를 직접 측정해 보니 V5-V6에서 QRS와 같은 방향의 concordant ST elevation이 1 mm 이상 관찰되고, V1-V3에서도 concordant ST depression이 동반된다. 가장 적절한 판단은?

ACLS v1.5-158 LBBB/넓은 QRS에서 STEMI 의심

## 보기

1. 새로 발견된 LBBB는 그 자체만으로 항상 STEMI equivalent이므로, 흉통 양상이나 ST 변화와 관계없이 모든 환자를 cath lab으로 보낸다.
2. LBBB에서는 ST 분절을 해석할 수 없으므로 ECG 판단은 중단하고, serial troponin이 상승할 때까지 재관류 결정을 보류한다.
3. 지속 허혈 증상과 LBBB에서 Sgarbossa/modified Sgarbossa 양성 소견이 있으므로 급성 관상동맥 폐색 가능성을 높게 보고 STEMI 재관류 체계와 cath lab activation을 진행한다. **✔ 정답**
4. 혈역학적으로 안정적이므로 aspirin만 투여하고 외래 심장초음파 예약 후 귀가시킨다.
5. LBBB가 보이면 넓은 QRS 빈맥으로 간주해 즉시 synchronized cardioversion을 시행한다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. LBBB가 새로 보인다는 이유만으로 자동 STEMI equivalent로 판단하지는 않습니다. 그러나 지속 허혈 증상과 함께 concordant ST elevation 또는 concordant ST depression 등 Sgarbossa/modified Sgarbossa 양성 소견이 있으면 급성 관상동맥 폐색 가능성을 높게 보고 STEMI 재관류 체계를 지연하지 않아야 합니다.

## 심화 해설

상황 지속 흉통 환자에서 wide QRS/LBBB가 보이고, 직접 측정상 concordant ST elevation과 concordant ST depression이 동반됩니다. 이 조합은 LBBB 때문에 ST 해석을 포기할 상황이 아니라, acute coronary occlusion을 적극 의심할 상황입니다.
핵심 new LBBB alone이 아니라 ischemic symptoms + Sgarbossa-positive LBBB가 재관류 판단을 밀어줍니다.
1) LBBB 자체가 자동 STEMI equivalent는 아닙니다
과거에는 새 LBBB를 STEMI equivalent처럼 다루는 흐름이 강했지만, 현재는 LBBB 자체만으로 cath lab activation을 결정하지 않습니다. 증상, 혈역학, ECG의 concordant ST 변화, 이전 ECG 비교, bedside echo 등을 함께 봅니다.
2) 그래도 LBBB에서 STEMI를 놓치면 안 됩니다
LBBB에서는 QRS와 반대 방향의 ST-T 변화가 기본적으로 보일 수 있어 일반 STEMI 기준을 그대로 적용하기 어렵습니다. 대신 Sgarbossa criteria 또는 modified Sgarbossa criteria를 사용해 QRS와 같은 방향의 ST elevation, V1-V3 concordant ST depression, 과도하게 discordant한 ST elevation을 봅니다.
3) 이 문항의 결정 포인트
환자는 지속 흉통과 식은땀이 있고, LBBB 패턴에서 concordant ST elevation과 concordant ST depression이 측정되었습니다. 이는 급성 관상동맥 폐색 가능성을 높이는 소견이므로 serial troponin을 기다리며 재관류를 지연하지 않습니다.
4) ACLS ACS 흐름으로 연결
금기가 없으면 aspirin 등 초기 ACS 처치를 진행하면서 STEMI pathway, 심장내과 연락, PCI 가능한 cath lab activation을 병행합니다. 안정적이라는 이유만으로 외래 평가나 단순 관찰로 넘기면 안 됩니다.

## 임상 시나리오

74세 남성, 지속 흉통과 diaphoresis, 안정 활력징후, 12유도 LBBB/wide QRS. V5-V6 concordant ST elevation 및 V1-V3 concordant ST depression이 있어 Sgarbossa/modified Sgarbossa 양성 STEMI 의심으로 cath lab activation을 판단하는 ACLS ACS 문항.

## 핵심 개념

- **Left bundle branch block** — 좌각차단으로 QRS가 넓어지고 ST-T 변화 해석이 어려워질 수 있는 전도장애입니다.
- **Sgarbossa criteria** — LBBB 또는 paced rhythm에서 급성 심근경색을 의심할 때 concordant ST 변화 등을 평가하는 기준입니다.
- **Modified Sgarbossa criteria** — 과도하게 discordant한 ST elevation을 비율 기준으로 평가해 LBBB 속 acute coronary occlusion 탐지를 보완한 기준입니다.
- **Concordant ST change** — QRS 주방향과 같은 방향의 ST elevation 또는 depression으로, LBBB 상황에서 허혈 가능성을 높이는 중요한 단서입니다.
- **Cath lab activation** — STEMI 또는 acute coronary occlusion이 의심될 때 PCI 가능한 재관류 체계를 신속히 가동하는 절차입니다.

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