# 68세 남성이 갑작스러운 흉부 압박감과 식은땀으로 이송되었다. 구급차에서 설하 nitroglycerin 1정을 투여받은 뒤 BP가 104/68 mmHg에서 72/48 mmHg로 떨어졌다. 현재 HR 46/min, SpO2 96%(room air), 목정맥 팽대가 보이고 폐음은 깨끗하다. Aspirin은 이미 투여되었다. 응급실 팀이 추가 nitroglycerin 투여를 준비하고 있다. 가장 적절한 다음 조치는?

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> language: ko  
> subject: 급성관상동맥증후군

## 문제

68세 남성이 갑작스러운 흉부 압박감과 식은땀으로 이송되었다. 구급차에서 설하 nitroglycerin 1정을 투여받은 뒤 BP가 104/68 mmHg에서 72/48 mmHg로 떨어졌다. 현재 HR 46/min, SpO2 96%(room air), 목정맥 팽대가 보이고 폐음은 깨끗하다. Aspirin은 이미 투여되었다.

응급실 팀이 추가 nitroglycerin 투여를 준비하고 있다. 가장 적절한 다음 조치는?

ACLS v1.5-157 RV infarction과 nitro 주의

## 보기

1. 흉통이 지속되므로 nitroglycerin을 5분 간격으로 2회 더 투여하고, 혈압은 통증이 완화된 뒤 다시 평가한다.
2. 우심실 경색 가능성을 의심하고 추가 nitrate와 이뇨제는 보류한다. 우측 흉부유도(V4R 포함)를 확인하면서 폐부종이 없으면 등장성 수액을 조심스럽게 투여하고 STEMI 재관류/cath lab 활성화를 지속한다. **✔ 정답**
3. 목정맥 팽대는 체액 과다가 원인이므로 furosemide를 먼저 투여하고, 혈압이 회복되면 cath lab activation을 진행한다.
4. 저혈압은 nitroglycerin의 기대 효과이므로 nitroglycerin 정주를 시작해 전부하를 더 낮추고 심근 산소요구량을 줄인다.
5. inferior STEMI는 대부분 안정적이므로 serial troponin이 상승할 때까지 재관류 결정을 보류한다.

**정답: 2**

## 해설

정답은 2번입니다. Inferior STEMI에서 저혈압, 서맥, JVD, clear lung field가 동반되면 우심실 경색을 의심해야 합니다. 이때 nitroglycerin, 이뇨제처럼 전부하를 낮추는 처치는 저혈압을 악화시킬 수 있어 보류하고, 우측 흉부유도 확인과 조심스러운 수액, STEMI 재관류 체계를 이어가야 합니다.

## 심화 해설

상황 inferior STEMI 소견에 BP 72/48 mmHg, HR 46/min, JVD, clear lung field가 붙어 있습니다. 설하 nitroglycerin 뒤 저혈압이 악화되었다는 점이 우심실 경색 가능성을 강하게 밀어줍니다.
핵심 단서 inferior STEMI + hypotension + JVD + clear lungs = RV involvement를 먼저 의심합니다.
1) 왜 nitroglycerin을 멈춰야 하나요?
우심실 경색은 좌심실로 보내는 혈류가 전부하에 크게 의존합니다. Nitroglycerin은 정맥 확장으로 전부하를 낮추기 때문에, 우심실 경색이나 수축기 혈압 90 mmHg 미만 상황에서는 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있습니다. 추가 설하 nitroglycerin이나 nitroglycerin infusion은 피해야 합니다.
2) JVD가 보여도 이뇨제가 답은 아닙니다
JVD와 clear lung field의 조합은 폐부종보다는 우심실 펌프 기능 저하를 시사합니다. 이때 furosemide처럼 preload를 낮추는 처치는 심박출량을 더 떨어뜨릴 수 있습니다.
3) 확인과 처치의 방향
표준 12유도에서 II, III, aVF ST elevation이 보이면 우측 흉부유도, 특히 V4R을 확인해 RV involvement를 평가합니다. 폐부종이 없고 저혈압이 지속되면 등장성 수액을 조심스럽게 투여하며 반응을 관찰합니다.
4) 재관류는 지연하지 않습니다
이 문항의 정답은 단순히 “nitro 금지”가 아니라, nitro/diuretic을 멈추면서 STEMI pathway와 cath lab activation을 계속 진행하는 것입니다. 우심실 경색의 근본 치료도 결국 빠른 재관류입니다.

## 임상 시나리오

68세 남성, inferior STEMI 12유도, nitroglycerin 후 BP 72/48로 악화, HR 46, JVD와 clear lung field. RV infarction 가능성에서 nitrate/diuretic 보류, V4R 확인, 조심스러운 수액, cath lab activation을 판단하는 ACLS ACS 문항.

## 핵심 개념

- **Right ventricular infarction** — 하벽 STEMI와 동반될 수 있으며 저혈압, JVD, clear lung field, 서맥으로 의심할 수 있습니다.
- **V4R** — 우측 흉부유도 중 하나로, 우심실 침범을 확인하는 데 도움이 됩니다.
- **Nitroglycerin** — 전부하를 낮추는 nitrate로, 저혈압이나 우심실 경색 의심 상황에서는 보류해야 합니다.
- **Preload dependence** — 우심실 경색에서 심박출량이 정맥환류와 전부하에 민감하게 의존하는 상태입니다.
- **Cath lab activation** — STEMI가 의심되면 PCI 가능한 재관류 체계를 신속히 활성화하는 과정입니다.

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