# ACLS posterior STEMI 의심 반복 문제 67세 남자가 40분 전 시작된 지속적인 흉골하 압박감, 식은땀, 가벼운 호흡곤란으로 응급실에 도착했다. 혈압은 128/76 mmHg, 심박수는 86회/분, SpO2는 96%이며 의식은 명료하다. 첫 12유도 ECG 자동판독에는 “ST depression, consider subendocardial ischemia”라고 표시되었다. 팀은 표준 12유도를 직접 재판독하고 있다. 12유도 ECG: V1-V3의 ST depression과 큰 R파 단서를 확인한다. 이 상황에서 가장 적절한 ACLS/ACS 팀 리더의 판단과 다음 조치는?

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> language: ko  
> subject: 급성관상동맥증후군

## 문제

ACLS posterior STEMI 의심 반복 문제

67세 남자가 40분 전 시작된 지속적인 흉골하 압박감, 식은땀, 가벼운 호흡곤란으로 응급실에 도착했다. 혈압은 128/76 mmHg, 심박수는 86회/분, SpO2는 96%이며 의식은 명료하다. 첫 12유도 ECG 자동판독에는 “ST depression, consider subendocardial ischemia”라고 표시되었다. 팀은 표준 12유도를 직접 재판독하고 있다.

12유도 ECG: V1-V3의 ST depression과 큰 R파 단서를 확인한다.
이 상황에서 가장 적절한 ACLS/ACS 팀 리더의 판단과 다음 조치는?

표준 12유도에서 V1-V3 ST depression과 큰 R파를 posterior STEMI의 거울상 단서로 보고, V7-V9 후방유도와 재관류 흐름을 준비하는 능력을 묻는다.

## 보기

1. V1-V3에 ST elevation이 없으므로 STEMI 가능성은 낮고, troponin 결과가 나올 때까지 항허혈 약물만 투여하며 관찰한다.
2. V1-V3 ST depression은 항상 NSTEMI이므로 cath lab activation과 후방유도 촬영은 필요 없다.
3. 지속 흉통과 V1-V3 ST depression 및 큰 R파는 posterior STEMI의 거울상 소견일 수 있으므로 V7-V9 후방유도를 즉시 추가하고, aspirin 등 초기 ACS 처치와 함께 STEMI/cath lab activation 또는 PCI 가능 병원 이송을 준비한다. **✔ 정답**
4. II, III, aVF ST elevation이 없으므로 inferior STEMI가 아니며, 12유도 ECG는 정상 변이로 판단한다.
5. V2-V5 ST elevation이 없으므로 anterior STEMI가 아니며, 증상이 안정되면 외래 추적만 안내한다.

**정답: 3**

## 해설

V1-V3의 ST depression과 큰 R파는 후벽 ST elevation의 거울상 소견일 수 있다. 지속 흉통이 있으면 posterior leads V7-V9를 즉시 추가하고 STEMI 재관류 흐름을 준비해야 하며, troponin 대기만으로 지연하면 안 된다.

## 심화 해설

판독 포인트 posterior STEMI는 표준 12유도에서 직접 ST elevation이 뚜렷하지 않을 수 있다. 대신 **V1-V3 ST depression**과 **큰 R파**가 후벽 ST elevation의 거울상 단서가 된다.

왜 후방유도가 필요한가? V7, V8, V9는 후벽을 직접 바라보는 유도다. 지속 흉통과 V1-V3의 수평 또는 하향 ST depression이 있으면 후방유도를 붙여 posterior STEMI를 확인해야 한다.

오판 위험 V1-V3 ST depression을 단순 NSTEMI 또는 diffuse subendocardial ischemia로만 보면 재관류가 지연될 수 있다. 지속 흉통과 posterior pattern이 함께 있으면 STEMI equivalent로 다루는 사고가 필요하다.

다음 행동 산소 필요 여부 확인, 모니터링, IV access, aspirin 등 초기 ACS 처치를 진행하면서 **V7-V9 후방유도**를 즉시 추가한다. posterior STEMI가 확인되거나 의심이 강하면 STEMI/cath lab activation 또는 PCI 가능 병원 이송을 준비한다.

구분 포인트 anterior STEMI는 V2-V5 ST elevation, inferior STEMI는 II, III, aVF ST elevation이 핵심이다. 이 문제의 핵심은 V1-V3에서 보이는 거울상 변화다.

## 임상 시나리오

지속 흉통 환자에서 표준 12유도 ECG가 V1-V3 ST depression과 큰 R파를 보여 posterior STEMI의 거울상 소견을 의심하고, V7-V9 후방유도 및 STEMI 재관류 흐름을 준비해야 하는 상황.

## 핵심 개념

- **Posterior STEMI** — 표준 12유도에서 V1-V3 ST depression과 큰 R파로 의심할 수 있는 후벽 ST분절상승 심근경색.
- **Posterior leads V7-V9** — 후벽을 직접 바라보기 위해 등쪽에 추가로 부착하는 유도.
- **Mirror image** — 후벽 ST elevation이 전흉부 유도에서 ST depression처럼 보이는 거울상 현상.
- **STEMI equivalent** — 표준적인 ST elevation 형태가 아니어도 긴급 재관류가 필요한 폐색성 심근경색 양상.
- **PCI transfer** — PCI가 불가능한 병원에서 재관류가 가능한 병원으로 신속히 이송하는 절차.

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