# 다음 교육용 12유도 EKG 렌더링을 보고, 이 환자에게 우선 필요한 판독 접근으로 가장 적절한 것을 고르세요.LBBB pattern: wide QRS with secondary ST-T changes

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> language: ko  
> subject: 허혈성 심질환의 심전도

## 문제

다음 교육용 12유도 EKG 렌더링을 보고, 이 환자에게 우선 필요한 판독 접근으로 가장 적절한 것을 고르세요.LBBB pattern: wide QRS with secondary ST-T changes

## 보기

1. LBBB에서는 ST-T 변화가 해석되지 않으므로 ACS 가능성은 낮다고 보고 퇴원시킨다.
2. 새 LBBB일 가능성이 있으면 다른 정보와 무관하게 모든 환자를 STEMI로 확정하고 즉시 fibrinolysis만 시행한다.
3. QRS가 넓으므로 우선 VT로 간주하고 ACS 평가는 중단한다.
4. 이전 ECG와 비교하고 Sgarbossa/modified Sgarbossa 기준, serial ECG·troponin, 활력징후를 함께 평가하며 양성 기준이나 불안정성이 있으면 즉시 cath lab/STEMI pathway를 논의한다. **✔ 정답**
5. 초기 troponin이 정상이면 LBBB와 흉통은 관련 없으므로 반복 ECG 없이 귀가시킨다.

**정답: 4**

## 해설

정답은 posterior STEMI 의심입니다. 표준 12유도에서 후벽은 직접 보이지 않으므로 V1-V3의 수평 ST depression, tall R wave, upright T wave를 후벽 손상의 거울상 변화로 봅니다. 의심되면 V7-V9 후방유도를 붙여 ST elevation을 확인해야 합니다. 원인 혈관은 LCx 또는 dominant RCA를 생각할 수 있으며, 흉통이 동반되면 ACS/STEMI 대응과 재관류 평가를 연결해야 합니다.

## 심화 해설

핵심 판독
LBBB에서는 QRS가 넓어지고 이차성 ST-T 변화가 생기므로 일반적인 STEMI 기준을 그대로 적용하기 어렵습니다. 하지만 **LBBB가 있으면 허혈을 배제한다**는 뜻도 아닙니다. LBBB는 STEMI를 흉내 내거나 반대로 급성 관상동맥 폐색 소견을 가릴 수 있습니다.
**다음 접근**은 이전 ECG와 비교하고, Sgarbossa criteria 또는 Smith-modified Sgarbossa criteria를 적용하며, serial ECG와 serial high-sensitivity troponin으로 변화 추세를 보는 것입니다. concordant ST elevation, V1-V3 concordant ST depression, 또는 QRS 크기에 비해 과도한 discordant ST elevation은 고위험 단서입니다.
즉시 escalaton Sgarbossa/modified Sgarbossa 양성, 혈역학적 불안정, 지속/불응성 허혈 증상, 심실성 부정맥, 새 벽운동 이상이 있으면 STEMI equivalent 또는 occlusion MI 가능성으로 cath lab/STEMI pathway를 즉시 논의합니다.
피해야 할 함정 새 LBBB라는 이유만으로 모든 환자를 STEMI로 확정하거나, 반대로 LBBB라서 ST 판독이 불가능하다고 ACS 평가를 중단하는 것은 모두 위험합니다.

## 임상 시나리오

72세 남성이 지속 흉통으로 내원했고 12유도 ECG에서 LBBB 양상이 보입니다. 이전 ECG는 확인 전이며, LBBB가 ST-T 변화를 가릴 수 있어 ACS 평가가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **Left bundle branch block** — 좌심실 활성화가 지연되어 QRS가 넓어지고 V1 깊은 S, I/V5/V6 넓은 R파가 보이는 전도장애입니다.
- **Sgarbossa criteria** — LBBB 또는 paced rhythm에서 급성 MI 가능성을 높게 보는 concordant ST 변화와 과도한 discordance 기준입니다.
- **Smith-modified Sgarbossa criteria** — 절대 5 mm 기준 대신 ST elevation이 앞선 S파 깊이의 25% 이상인지 비율로 판단해 과도한 discordance를 평가합니다.
- **Appropriate discordance** — LBBB에서 QRS 방향과 반대 방향으로 나타나는 예상 가능한 ST-T 변화입니다.
- **STEMI equivalent** — 전형적 ST elevation은 아니지만 급성 관상동맥 폐색처럼 즉시 재관류 논의가 필요한 고위험 소견입니다.

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