# ACLS polymorphic VT와 defibrillation 문제 54세 여자가 QT 연장 가능 항구토제를 복용한 뒤 응급실에서 갑자기 실신 직전의 어지럼과 흉부 불편감을 호소한다. 혈압은 68/40 mmHg이고 피부는 차갑고 축축하다. 경동맥 맥박은 매우 약하게 촉지되지만 의식이 빠르게 흐려지고 있다. 혈액검사에서는 K+ 2.9 mEq/L, Mg2+ 1.4 mg/dL가 보고되었다. 모니터/제세동기 패드는 부착되어 있고 충전 준비가 가능하다. 모니터 리듬: polymorphic VT/torsades de pointes. QRS 모양과 축이 박동마다 바뀌어 동기화가 어렵다. 한 팀원이 “마그네슘부터 준비하고 shock은 잠시 기다리자”고 말한다. ACLS 기준에 가장 맞는 팀 리더의 지시는?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

ACLS polymorphic VT와 defibrillation 문제

54세 여자가 QT 연장 가능 항구토제를 복용한 뒤 응급실에서 갑자기 실신 직전의 어지럼과 흉부 불편감을 호소한다. 혈압은 68/40 mmHg이고 피부는 차갑고 축축하다. 경동맥 맥박은 매우 약하게 촉지되지만 의식이 빠르게 흐려지고 있다. 혈액검사에서는 K+ 2.9 mEq/L, Mg2+ 1.4 mg/dL가 보고되었다. 모니터/제세동기 패드는 부착되어 있고 충전 준비가 가능하다.

모니터 리듬: polymorphic VT/torsades de pointes. QRS 모양과 축이 박동마다 바뀌어 동기화가 어렵다.
한 팀원이 “마그네슘부터 준비하고 shock은 잠시 기다리자”고 말한다. ACLS 기준에 가장 맞는 팀 리더의 지시는?

## 보기

1. Magnesium 1~2 g IV 투여가 끝날 때까지 defibrillation을 보류한다.
2. 동기화 모드를 켜고 R wave sync marker가 안정적으로 잡힐 때까지 기다린 뒤 synchronized cardioversion을 시행한다.
3. 즉시 unsynchronized high-energy shock(defibrillation)을 시행하고, CPR/재평가를 준비하며 magnesium과 저칼륨/저마그네슘 교정을 병행한다. **✔ 정답**
4. Adenosine 6 mg rapid IV push를 먼저 투여해 리듬을 진단한다.
5. 맥박이 약하게라도 촉지되므로 12유도 심전도와 QTc 측정이 끝날 때까지 shock을 지연한다.

**정답: 3**

## 해설

Polymorphic VT는 QRS 모양과 축이 계속 바뀌어 동기화가 어렵고, 혈압 저하와 의식 변화가 있으면 매우 불안정한 리듬이다. 2025 AHA 기준에서는 polymorphic VT를 즉시 defibrillation으로 치료해야 하며 shock 지연은 해롭다. Torsades/long QT 상황에서는 magnesium과 전해질 교정이 중요하지만, 불안정하거나 무맥으로 진행하는 상황에서 shock을 기다리게 해서는 안 된다.

## 심화 해설

출제 의도
불안정 polymorphic VT/torsades에서 magnesium 준비가 중요하더라도 shock을 지연하지 않고 unsynchronized high-energy defibrillation을 우선하는지 묻는 문제다.
시나리오 핵심

polymorphic VTtorsades de pointes저혈압동기화 어려움defibrillation 우선

이 환자는 QT 연장 가능 약물, 저칼륨, 저마그네슘 배경에서 torsades de pointes가 의심된다. 동시에 혈압이 68/40 mmHg이고 의식이 빠르게 흐려지고 있어 불안정 polymorphic VT로 보아야 한다.

왜 synchronized cardioversion이 아닌가?

Monomorphic VT처럼 QRS 모양이 일정하면 R wave를 잡아 synchronized cardioversion을 시행할 수 있다. 그러나 polymorphic VT/torsades는 QRS 모양과 축이 계속 바뀌어 sync marker가 안정적으로 잡히기 어렵다. 2025 AHA electrical cardioversion 알고리즘은 **polymorphic VT를 unsynchronized high-energy shock, 즉 defibrillation**으로 제시한다.

magnesium의 위치

Torsades에서는 **magnesium 1~2 g IV**와 K+/Mg2+ 교정, QT 연장 약물 중단이 중요하다. 하지만 이 환자처럼 저혈압과 의식 저하가 있는 불안정 리듬에서는 magnesium 준비가 shock을 지연시키면 안 된다. 팀 리더는 defibrillator 충전과 clear를 지시하고, shock 직후 리듬/맥박 재평가와 CPR 준비를 하면서 magnesium과 전해질 교정을 병행시킨다.

맥박이 약하게 있으면?

맥박이 아주 약하게 촉지되더라도 polymorphic VT는 빠르게 무맥성 VT/VF로 악화될 수 있다. 임상 상태가 critical하고 동기화가 어렵다면 비동기 고에너지 shock으로 전환한다. 12유도 ECG나 QTc 확인은 가능하면 도움이 되지만, shock을 지연하는 이유가 될 수 없다.

## 임상 시나리오

QT 연장 가능 약물, 저칼륨, 저마그네슘 배경의 환자가 torsades/polymorphic VT와 저혈압, 의식 저하를 보인다. Magnesium과 전해질 교정은 병행하되, 즉시 unsynchronized high-energy defibrillation을 우선해야 한다.

## 핵심 개념

- **Polymorphic VT** — QRS 모양과 축이 박동마다 달라지는 심실빈맥이다. 동기화가 어렵고 불안정하면 defibrillation을 우선한다.
- **Torsades de pointes** — QT 연장과 관련된 다형성 VT로, QRS가 기저선을 중심으로 꼬이는 듯 보인다. 저칼륨, 저마그네슘, QT 연장 약물이 흔한 유발 요인이다.
- **Defibrillation** — 동기화하지 않고 고에너지 shock을 주는 전기치료다. VF, 무맥성 VT, 동기화가 어려운 불안정 polymorphic VT에서 사용한다.
- **Magnesium** — Torsades에서 중요한 치료 약물이다. 그러나 불안정 리듬에서 magnesium 준비가 defibrillation을 지연시키면 안 된다.
- **QT prolongation** — 심실 재분극 시간이 길어진 상태다. torsades 위험을 높이며 QT 연장 약물 중단과 K/Mg 보정이 필요하다.

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