# ACLS AF/flutter RVR 불안정 처치 문제 응급실 ACLS 시뮬레이션에서 빠른 심방성 빈맥 환자 두 명을 동시에 평가한다. 환자 A: 72세 여자가 갑작스러운 호흡곤란과 심계항진을 호소한다. 맥박은 불규칙하게 촉지되고 혈압은 78/44 mmHg, 심박수는 168/min이다. 양측 폐기저부에서 수포음이 들리고 식은땀이 있다. 환자 A 모니터 리듬: atrial fibrillation with rapid ventricular response. 환자 B: 66세 남자가 흉부 압박감과 어지러움을 호소한다. 맥박은 빠르고 비교적 규칙적이며 혈압은 82/48 mmHg, 심박수는 150/min 전후이다. 환자는 창백하고 질문에 느리게 반응한다. 환자 B 모니터 리듬: atrial flutter with rapid ventricular response, 2:1 conduction 의심. 두 환자에게 가장 적절한 ACLS 처치 방향은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

ACLS AF/flutter RVR 불안정 처치 문제

응급실 ACLS 시뮬레이션에서 빠른 심방성 빈맥 환자 두 명을 동시에 평가한다.

환자 A: 72세 여자가 갑작스러운 호흡곤란과 심계항진을 호소한다. 맥박은 불규칙하게 촉지되고 혈압은 78/44 mmHg, 심박수는 168/min이다. 양측 폐기저부에서 수포음이 들리고 식은땀이 있다.

환자 A 모니터 리듬: atrial fibrillation with rapid ventricular response.
환자 B: 66세 남자가 흉부 압박감과 어지러움을 호소한다. 맥박은 빠르고 비교적 규칙적이며 혈압은 82/48 mmHg, 심박수는 150/min 전후이다. 환자는 창백하고 질문에 느리게 반응한다.

환자 B 모니터 리듬: atrial flutter with rapid ventricular response, 2:1 conduction 의심.
두 환자에게 가장 적절한 ACLS 처치 방향은?

## 보기

1. 두 환자 모두 diltiazem 또는 beta-blocker로 rate control을 먼저 시행하고, 안정화 후 전기치료를 고려한다.
2. 두 환자 모두 AF/flutter 지속 시간이 불명확하므로 항응고 여부가 확인될 때까지 cardioversion을 보류한다.
3. 두 환자 모두 synchronized cardioversion을 준비하고, 가능한 경우 진정하되 불안정하면 지연하지 않는다. AF와 atrial flutter 모두 200 J를 초기 에너지로 고려한다. **✔ 정답**
4. 환자 A는 irregular rhythm이므로 defibrillation, 환자 B는 regular rhythm이므로 adenosine 6 mg rapid IV push를 먼저 시행한다.
5. 두 환자 모두 맥박이 있으므로 12유도 심전도와 혈액검사가 끝날 때까지 모니터링만 지속한다.

**정답: 3**

## 해설

두 환자 모두 맥박은 있으나 저혈압, 관류저하, 허혈성 흉부 증상 또는 급성 심부전 소견이 동반된 AF/flutter RVR이다. 혈역학적으로 불안정한 AF 또는 atrial flutter with rapid ventricular rates에서는 즉시 synchronized cardioversion을 시행해 sinus rhythm 회복을 시도한다. 2025 AHA 전기 심율동전환 알고리즘에서는 AF와 atrial flutter 모두 200 J를 초기 에너지로 제시한다. 진정은 가능하면 시행하되, 불안정한 환자에서 전기치료를 지연해서는 안 된다.

## 심화 해설

출제 의도
AF RVR과 atrial flutter RVR 모두 혈역학적으로 불안정하면 rate control이나 항응고 평가보다 synchronized cardioversion이 우선임을 묻는 문제다.
시나리오 핵심

AF with RVRatrial flutter with RVR저혈압급성 심부전/허혈 증상synchronized cardioversion

환자 A는 불규칙한 빠른 맥박, 혈압 78/44 mmHg, 폐수포음과 호흡곤란이 있어 AF with RVR에 의한 급성 심부전/관류저하가 의심된다. 환자 B는 2:1 atrial flutter가 의심되는 규칙적 빠른 빈맥에 혈압 82/48 mmHg, 흉부 압박감, 의식 반응 저하가 동반된다. 두 환자 모두 hemodynamic instability가 있다.

왜 rate control이 먼저가 아닌가?

안정적인 AF/flutter RVR에서는 beta-blocker나 calcium channel blocker 등으로 rate control을 고려할 수 있다. 그러나 저혈압, shock 징후, ongoing ischemia, 급성 심부전이 동반되면 약물로 시간을 끌기보다 **immediate synchronized cardioversion**이 우선이다. 특히 환자 A처럼 폐부종 소견이 있거나 환자 B처럼 흉부 압박감과 의식 반응 저하가 있으면 cardioversion을 지연하지 않는다.

에너지와 준비

2025 AHA electrical cardioversion 알고리즘은 atrial fibrillation과 atrial flutter 모두 초기 synchronized cardioversion 에너지로 **200 J**를 제시한다. 침상 옆에는 산소포화도 모니터, 흡인, IV line, 기도 장비를 준비하고, 가능하면 진정/진통을 시행한다. 단, 불안정성이 뚜렷하면 진정 준비 때문에 cardioversion을 지연해서는 안 된다.

항응고와 thromboembolism 이슈

AF/flutter 지속 시간이 길거나 불명확하면 cardioversion 후 thromboembolism 위험과 항응고 평가가 중요하다. 하지만 이 문제처럼 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 항응고 확인을 이유로 응급 cardioversion을 보류하지 않는다. 이후 전문가 상담, 항응고 평가, 원인 치료를 이어간다.

## 임상 시나리오

AF with RVR과 atrial flutter with RVR 환자가 각각 저혈압, 급성 심부전/허혈 증상을 보여 혈역학적으로 불안정하다. 두 경우 모두 rate control이나 항응고 확인보다 synchronized cardioversion을 우선해야 한다.

## 핵심 개념

- **AF with RVR** — Atrial fibrillation에서 심실 반응이 빠른 상태다. 불규칙한 맥박과 빠른 심박수가 특징이며, 불안정하면 synchronized cardioversion이 필요하다.
- **Atrial flutter with RVR** — 조동파가 있고 흔히 2:1 전도로 심실 박동이 약 150/min 전후가 된다. 불안정하면 AF와 마찬가지로 synchronized cardioversion을 고려한다.
- **Hemodynamic instability** — 저혈압, 쇼크, 급성 의식 변화, 허혈성 흉통, 급성 심부전처럼 관류 저하가 동반되는 상태다. 빈맥 치료에서 전기치료 우선 여부를 가른다.
- **Synchronized cardioversion** — R wave에 맞춰 전기충격을 전달하는 처치다. 맥박 있는 불안정 AF/flutter RVR에서 즉각적인 리듬 회복을 위해 사용한다.
- **Anticoagulation after cardioversion** — AF/flutter 지속 시간이 길거나 불명확하면 혈전색전 위험 평가와 항응고가 중요하다. 다만 응급 불안정 상황에서는 cardioversion을 지연하지 않는다.

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