# ACLS high-grade AV block와 pacing 문제 76세 남자가 갑자기 심한 어지러움과 식은땀을 호소하며 응급실 모니터 구역에 있다. 경동맥 맥박은 느리지만 촉지되고, 혈압은 74/42 mmHg, 심박수는 32/min, SpO2는 산소 투여 후 95%이다. 질문에는 느리게 반응하고 피부는 차갑고 축축하다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보가 진행 중이다. 모니터 리듬: Mobitz II 양상의 high-grade AV block. 맥박은 있으나 불안정 징후가 동반된다. 팀원이 “일단 atropine을 여러 번 해보고 나중에 pacing을 준비하자”고 말한다. 이 시점에서 팀 리더의 가장 적절한 판단은?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

ACLS high-grade AV block와 pacing 문제

76세 남자가 갑자기 심한 어지러움과 식은땀을 호소하며 응급실 모니터 구역에 있다. 경동맥 맥박은 느리지만 촉지되고, 혈압은 74/42 mmHg, 심박수는 32/min, SpO2는 산소 투여 후 95%이다. 질문에는 느리게 반응하고 피부는 차갑고 축축하다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보가 진행 중이다.

모니터 리듬: Mobitz II 양상의 high-grade AV block. 맥박은 있으나 불안정 징후가 동반된다.
팀원이 “일단 atropine을 여러 번 해보고 나중에 pacing을 준비하자”고 말한다. 이 시점에서 팀 리더의 가장 적절한 판단은?

불안정 high-grade AV block에서 atropine만 반복하며 지연하지 않고 transcutaneous pacing을 준비/시작하는 판단 문제다.

## 보기

1. 맥박이 있으므로 관찰만 하며 12유도 ECG 결과를 기다린다.
2. Mobitz II/high-grade AV block은 완전차단 진행 위험이 높으므로 즉시 transcutaneous pacing을 준비/시작하고 전문가 상담 및 transvenous pacing을 고려한다. **✔ 정답**
3. sinus bradycardia와 동일하게 atropine만 최대 총량까지 반복한 뒤에만 pacing을 생각한다.
4. 리듬이 느리므로 synchronized cardioversion을 시행한다.
5. 심박수가 40/min 미만이므로 맥박이 있어도 즉시 CPR을 시작한다.

**정답: 2**

## 해설

이 환자는 맥박이 있지만 저혈압, 의식저하, 쇼크 징후가 있는 불안정 서맥이다. Mobitz II 또는 high-grade AV block은 infranodal block 가능성과 완전차단 진행 위험이 있어 atropine 반응이 제한적일 수 있다. ACLS에서는 불안정성이 지속되면 transcutaneous pacing을 지연하지 말고 준비/시작하며 dopamine 또는 epinephrine infusion, 전문가 상담, transvenous pacing을 고려한다.

## 심화 해설

시나리오 핵심

Mobitz IIhigh-grade AV block저혈압불안정 서맥pacing

이 환자는 맥박이 있으므로 cardiac arrest가 아니라 **bradycardia with a pulse** 알고리즘으로 접근한다. 하지만 혈압이 74/42 mmHg이고 반응이 느리며 피부가 차갑고 축축하다. 즉, 단순한 느린 리듬이 아니라 cardiopulmonary compromise가 동반된 불안정 서맥이다.

왜 pacing을 빨리 준비해야 하나?

Mobitz II 또는 high-grade AV block은 AV node 위쪽 문제가 아니라 His-Purkinje 계통 등 하부 전도계 문제일 가능성이 커서 **완전차단으로 진행**할 수 있다. 이런 리듬에서는 atropine 반응이 제한적일 수 있으므로, 불안정성이 보이면 atropine만 반복하면서 시간을 보내기보다 transcutaneous pacing 준비를 병행하거나 즉시 시작하는 판단이 중요하다.

ACLS 행동 흐름

1단계 기도, 산소, 모니터, 혈압/산소포화도, IV 접근을 확보한다.
2단계 저혈압, 급성 의식변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉통, 급성 심부전이 있는지 확인한다. 이 사례는 불안정하다.
3단계 high-grade AV block이면서 불안정하므로 transcutaneous pacing을 준비/시작하고, 필요하면 dopamine 또는 epinephrine infusion을 사용하며 전문가 상담과 transvenous pacing을 고려한다.

오답 함정

관찰만 하는 것은 안정적인 서맥에서의 선택이다. 이 환자는 저혈압과 의식저하가 있다. Atropine을 사용할 수는 있지만, high-grade AV block에서 pacing 준비를 미루는 이유가 되면 안 된다. Synchronized cardioversion은 tachyarrhythmia 처치이고, CPR은 맥박이 없거나 효과적 순환이 없을 때 시작한다.

실전 팀 리더 문장

“Mobitz II 양상의 불안정 서맥입니다. Pacing pads 붙이고 transcutaneous pacing 준비하세요. IV 유지, dopamine/epinephrine infusion 준비, cardiology 호출해서 transvenous pacing까지 고려하겠습니다.”

## 임상 시나리오

Mobitz II 양상의 high-grade AV block과 심박수 32/min, 저혈압, 느린 반응, 쇼크 피부 소견이 동반되어 transcutaneous pacing을 즉시 준비/시작해야 하는 불안정 서맥 사례다.

## 핵심 개념

- **High-grade AV block** — 심방 자극 중 여러 개가 심실로 전달되지 않는 고도 방실전도차단이다. 완전차단으로 진행할 위험이 있다.
- **Mobitz II** — PR 간격이 일정한 상태에서 갑자기 QRS가 탈락하는 2도 2형 AV block이다. 고위험 전도장애로 본다.
- **Transcutaneous pacing** — 피부 전극으로 심장을 전기적으로 자극해 박동을 유도하는 임시 pacing 방법이다.
- **Transvenous pacing** — 정맥을 통해 pacing lead를 심장 안으로 넣어 시행하는 임시 또는 가교 pacing 방법이다.
- **Cardiopulmonary compromise** — 서맥과 함께 저혈압, 급성 의식변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전이 나타나는 상태다.

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