# ACLS atropine 반복 투여와 한계 문제 70세 남자가 갑작스러운 어지러움과 식은땀, 느린 반응을 보이며 응급실 모니터 구역에 있다. 경동맥 맥박은 느리지만 촉지되고, 혈압은 78/44 mmHg, 심박수는 36/min, SpO2는 산소 투여 후 96%이다. 피부는 차갑고 축축하다. 기도는 유지되고 있으며 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보가 완료되었다. 모니터 리듬: sinus bradycardia. 맥박은 있으나 저혈압과 의식저하가 동반된다. ACLS 팀은 atropine 1 mg IV bolus를 3~5분 간격으로 3회 투여하여 총 3 mg을 투여했다. 그러나 심박수는 38/min 전후이고 혈압은 80/46 mmHg로 여전히 낮으며, 환자는 계속 혼돈을 보인다. 이 시점에서 팀 리더의 가장 적절한 다음 처치는?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

ACLS atropine 반복 투여와 한계 문제

70세 남자가 갑작스러운 어지러움과 식은땀, 느린 반응을 보이며 응급실 모니터 구역에 있다. 경동맥 맥박은 느리지만 촉지되고, 혈압은 78/44 mmHg, 심박수는 36/min, SpO2는 산소 투여 후 96%이다. 피부는 차갑고 축축하다. 기도는 유지되고 있으며 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보가 완료되었다.

모니터 리듬: sinus bradycardia. 맥박은 있으나 저혈압과 의식저하가 동반된다.
ACLS 팀은 atropine 1 mg IV bolus를 3~5분 간격으로 3회 투여하여 총 3 mg을 투여했다. 그러나 심박수는 38/min 전후이고 혈압은 80/46 mmHg로 여전히 낮으며, 환자는 계속 혼돈을 보인다. 이 시점에서 팀 리더의 가장 적절한 다음 처치는?

불안정 서맥에서 atropine 반복 투여 후 최대 총량에 도달했을 때 다음 단계로 전환하는 판단 문제다.

## 보기

1. atropine이 일부라도 효과가 있을 수 있으므로 1 mg을 추가로 계속 반복 투여한다.
2. atropine 최대 총량에 도달했으므로 transcutaneous pacing을 시작/준비하고 dopamine 또는 epinephrine infusion을 병행 고려한다. **✔ 정답**
3. sinus bradycardia이므로 synchronized cardioversion을 시행한다.
4. 심박수가 40/min 미만이므로 맥박 확인 없이 즉시 CPR을 시작한다.
5. 혈압이 낮으므로 리듬 치료는 중단하고 12유도 ECG 결과가 나올 때까지 관찰만 한다.

**정답: 2**

## 해설

이 환자는 맥박이 있으나 저혈압, 의식저하, 쇼크 징후가 있는 불안정 서맥이다. Atropine은 1 mg IV bolus를 3~5분마다 반복할 수 있지만 성인 ACLS 최대 총량은 3 mg이다. 총 3 mg에도 불안정성이 지속되면 추가 atropine을 계속 반복하지 말고 transcutaneous pacing 및 dopamine 또는 epinephrine infusion, 전문가 상담/경정맥 pacing 준비로 넘어가야 한다.

## 심화 해설

시나리오 핵심

불안정 서맥atropine 총 3 mg효과 없음transcutaneous pacingvasopressor infusion

이 환자는 맥박이 있으므로 cardiac arrest 알고리즘이 아니라 **adult bradycardia with a pulse** 알고리즘으로 접근한다. 그러나 혈압이 78/44 mmHg이고 혼돈, 차갑고 축축한 피부가 있어 단순 관찰 대상이 아니라 cardiopulmonary compromise가 동반된 불안정 서맥이다.

atropine 반복 투여의 한계

성인 ACLS에서 atropine은 **1 mg IV bolus**로 시작하고 3~5분마다 반복할 수 있다. 하지만 최대 총량은 **3 mg**이다. 이 사례에서는 이미 1 mg씩 3회, 총 3 mg을 투여했으므로 “한 번 더 atropine”으로 시간을 끌면 알고리즘에서 벗어난다.

다음 단계

우선 행동은 transcutaneous pacing을 시작하거나 즉시 준비하는 것이다. 동시에 상황과 자원에 따라 dopamine infusion 또는 epinephrine infusion을 사용할 수 있다.
추가 계획으로는 전문가 상담과 transvenous pacing 준비를 고려한다. 산소화, IV 접근, 모니터링, 원인 평가도 계속 병행한다.

오답 함정

Atropine을 최대 총량 이후에도 계속 반복하는 것은 적절하지 않다. Synchronized cardioversion은 tachyarrhythmia 처치이지 sinus bradycardia의 기본 처치가 아니다. 맥박이 촉지되면 HR이 낮다는 이유만으로 CPR을 시작하지 않는다. 12유도 ECG와 원인 평가는 필요하지만, 현재 저혈압과 의식저하가 지속되는 상황에서 관찰만 하는 것은 너무 느리다.

실전 문장

팀 리더는 “Atropine 총 3 mg 투여했지만 불안정 서맥 지속입니다. Pacing pads 붙이고 capture 확인, dopamine 또는 epinephrine infusion 준비, 전문가 호출하겠습니다.”라고 지시하는 흐름이 적절하다.

## 임상 시나리오

맥박은 있으나 저혈압, 혼돈, 쇼크 피부 소견이 있는 symptomatic sinus bradycardia 환자에게 atropine 총 3 mg을 투여했지만 불안정성이 지속되어 pacing과 dopamine/epinephrine infusion으로 전환해야 하는 사례다.

## 핵심 개념

- **Symptomatic bradycardia** — 서맥이 저혈압, 의식변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 같은 증상이나 징후를 유발하는 상태다.
- **Atropine** — 불안정 서맥에서 첫 약물로 고려되는 항콜린제다. 성인 ACLS 용량은 1 mg IV bolus 반복, 최대 총량 3 mg이다.
- **Transcutaneous pacing** — 피부 전극으로 심장 박동을 유도하는 임시 pacing 방법이다. atropine ineffective 또는 불안정 서맥에서 고려한다.
- **Dopamine infusion** — 서맥에서 심박수와 혈압을 보조하기 위해 사용할 수 있는 혈관작용 약물 주입이다. ACLS usual rate는 5~20 mcg/kg/min이다.
- **Epinephrine infusion** — 불안정 서맥에서 사용할 수 있는 혈관작용 약물 주입이다. ACLS 범위는 2~10 mcg/min이다.

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