# ACLS hyperkalemia arrest 시나리오 69세 남자가 말기 신부전으로 혈액투석을 받지만 최근 2회 투석을 거른 상태로 응급실에 도착했다. 도착 시 의식이 처지고 근력이 떨어져 있었으며, 곧 정상 호흡이 없어지고 경동맥 맥박이 촉지되지 않아 고품질 CPR을 시작했다. Monitor/defibrillator에는 아래와 같은 넓은 QRS와 sine-wave 양상이 보인다. 중증 고칼륨혈증이 의심되는 rhythm strip. 맥박은 촉지되지 않는다. IV line은 확보되어 있고 epinephrine 투여 준비가 되어 있다. 팀원이 “고칼륨혈증이면 albuterol neb부터 걸어도 되나요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 판단은?

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> language: ko  
> subject: 심장정지 환자의 처치

## 문제

ACLS hyperkalemia arrest 시나리오

69세 남자가 말기 신부전으로 혈액투석을 받지만 최근 2회 투석을 거른 상태로 응급실에 도착했다. 도착 시 의식이 처지고 근력이 떨어져 있었으며, 곧 정상 호흡이 없어지고 경동맥 맥박이 촉지되지 않아 고품질 CPR을 시작했다. Monitor/defibrillator에는 아래와 같은 넓은 QRS와 sine-wave 양상이 보인다.

중증 고칼륨혈증이 의심되는 rhythm strip. 맥박은 촉지되지 않는다.
IV line은 확보되어 있고 epinephrine 투여 준비가 되어 있다. 팀원이 “고칼륨혈증이면 albuterol neb부터 걸어도 되나요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 판단은?

투석 누락과 sine-wave ECG가 있는 고칼륨혈증성 심정지에서 ACLS 기본 처치와 원인 교정을 병행하는 문제다.

## 보기

1. 고칼륨혈증에서는 CPR보다 albuterol nebulizer를 먼저 시행한다.
2. 표준 ACLS를 지속하면서 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose, 응급 투석 준비를 병행 고려한다. **✔ 정답**
3. sine-wave ECG는 shockable rhythm이므로 defibrillation만 반복한다.
4. 고칼륨혈증이 의심되어도 potassium 검사 결과가 나올 때까지 원인 교정 치료를 보류한다.
5. 넓은 QRS이므로 adenosine을 투여해 전도 지연을 교정한다.

**정답: 2**

## 해설

투석 누락, 넓은 QRS/sine-wave, 무맥 상태는 고칼륨혈증성 심정지를 시사한다. 고품질 CPR, epinephrine 등 표준 ACLS를 지속하면서 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose, 응급 투석 준비 같은 원인 교정을 병행 고려한다. 흡입 β2-agonist 단독은 arrest 상황에서 권장되지 않는다.

## 심화 해설

상황 판단 투석 누락, 근력 저하, 넓어진 QRS와 sine-wave 양상은 중증 **hyperkalemia**를 강하게 시사한다. 맥박이 없으므로 심정지로 보고 고품질 CPR, 산소화/환기, IV/IO 접근, epinephrine 같은 표준 ACLS 처치를 계속해야 한다.

**정답 핵심** 고칼륨혈증이 의심되는 심정지에서는 표준 ACLS를 유지하면서 원인 교정 치료를 병행한다. 임상적으로는 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose, 응급 투석 준비를 고려하되, 흡입 β2-agonist를 arrest 처치의 중심으로 삼지 않는다.

2025 AHA 특수상황 지침은 고칼륨혈증 심정지에서 IV calcium, sodium bicarbonate, insulin/glucose의 효과가 확립되어 있지는 않다고 표현한다. 그래도 병력과 ECG가 강하게 맞으면 laboratory confirmation을 기다리느라 CPR과 원인 교정을 늦추지 않는다. 중요한 점은 albuterol 흡입 단독이나 제세동 반복만으로 접근하지 않는 것이다.

**실전 처치 흐름**
1) CPR 지속, 산소화/환기 유지
2) epinephrine 1 mg IV/IO 3-5분 간격
3) 고칼륨혈증 의심 근거가 강하면 IV calcium으로 심근막 안정화 고려
4) sodium bicarbonate 및 insulin/glucose를 local protocol에 따라 고려
5) nephrology/ICU와 응급 투석 준비
6) 2분마다 rhythm과 ROSC 여부 재평가

**왜 shock만 반복하지 않는가?**
이 리듬은 넓고 느린 sine-wave 양상으로 고칼륨혈증성 arrest를 시사한다. VF/pulseless VT처럼 명확한 shockable rhythm이면 defibrillation을 시행하지만, 이 사례의 핵심은 전해질 원인 교정이다. 제세동 여부보다 CPR과 원인 교정이 지연되지 않는 것이 중요하다.

**albuterol 함정**
β2-agonist는 고칼륨혈증에서 칼륨을 세포 안으로 이동시키는 효과가 있을 수 있지만, 심정지 상황에서는 흡입 치료 전달 자체가 CPR을 방해하거나 효과가 불확실하다. 2025 AHA 특수상황 지침은 hyperkalemic cardiac arrest에서 inhaled β2-agonist를 권장하지 않는다고 정리한다.

## 임상 시나리오

투석을 거른 말기 신부전 환자가 넓은 QRS와 sine-wave 양상을 보이며 무맥 심정지로 진행한 고칼륨혈증성 arrest 사례다.

## 핵심 개념

- **Hyperkalemia** — 혈중 칼륨 농도가 상승한 상태다. 중증이면 전도장애, 넓은 QRS, sine-wave, 심정지를 유발할 수 있다.
- **Sine-wave ECG** — QRS와 T파가 넓게 융합되어 사인파처럼 보이는 심전도 양상이다. 중증 고칼륨혈증에서 나타날 수 있다.
- **IV calcium** — 고칼륨혈증에서 심근막 안정화를 목적으로 고려하는 치료다. 심정지 상황에서는 표준 ACLS와 병행해 판단한다.
- **Insulin and glucose** — 칼륨을 세포 안으로 이동시키기 위해 사용하는 치료 조합이다. 저혈당 위험 때문에 glucose와 함께 사용한다.
- **Emergency dialysis** — 투석 환자나 중증 고칼륨혈증에서 체내 칼륨을 제거하기 위해 준비하는 definitive therapy다.

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