# 45세 남자가 작업장 사고 후 응급실에 도착했다. 복부 압통과 골반 불안정성이 있고, 옷과 침상에는 피가 많이 묻어 있다. 도착 직후 의식이 소실되어 고품질 CPR을 시작했다. 2분 CPR 후 rhythm check에서 아래와 같은 빠른 organized rhythm이 보이지만, 경동맥과 대퇴동맥 맥박은 10초 이내 촉지되지 않는다. rhythm check 중 확인된 organized tachycardic rhythm. 맥박은 촉지되지 않는다. IV 1개는 확보되어 있으나 말초 혈관이 잘 잡히지 않는다. 팀원이 “리듬이 보이니 전기충격을 줄까요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=433234  
> language: ko  
> subject: 심장정지 환자의 처치

## 문제

45세 남자가 작업장 사고 후 응급실에 도착했다. 복부 압통과 골반 불안정성이 있고, 옷과 침상에는 피가 많이 묻어 있다. 도착 직후 의식이 소실되어 고품질 CPR을 시작했다. 2분 CPR 후 rhythm check에서 아래와 같은 빠른 organized rhythm이 보이지만, 경동맥과 대퇴동맥 맥박은 10초 이내 촉지되지 않는다.

rhythm check 중 확인된 organized tachycardic rhythm. 맥박은 촉지되지 않는다.
IV 1개는 확보되어 있으나 말초 혈관이 잘 잡히지 않는다. 팀원이 “리듬이 보이니 전기충격을 줄까요?”라고 묻는다. 이 시점의 가장 적절한 ACLS 처치는?

외상성 대량출혈 단서가 있는 PEA에서 CPR/epinephrine과 저혈량 교정을 병행하는 처치 우선순위를 묻는다.

## 보기

1. 리듬이 보이므로 synchronized cardioversion을 시행한다.
2. shockable rhythm 가능성을 배제할 수 없으므로 즉시 defibrillation을 시행한다.
3. CPR과 epinephrine을 지속하면서 IV/IO 접근을 강화하고 혈액제제 투여 및 출혈 조절을 병행한다. **✔ 정답**
4. 저혈압성 심정지이므로 atropine을 먼저 투여하고 rhythm check를 연장한다.
5. 맥박이 없으므로 12유도 ECG를 먼저 촬영해 STEMI 여부를 확인한다.

**정답: 3**

## 해설

맥박 없는 organized rhythm은 PEA로 보며 shock 대상이 아니다. 외상과 대량출혈 단서가 있으므로 CPR과 epinephrine을 유지하면서 IV/IO access, 혈액제제, 출혈 조절 등 hypovolemia 교정을 병행해야 한다.

## 심화 해설

상황 판단 이 환자는 monitor에서 빠른 organized rhythm이 보이지만 맥박이 촉지되지 않는다. 즉 **PEA**이며 shockable rhythm이 아니다. 지문에는 외상, 다량 출혈, 골반 불안정성, 말초혈관 확보 어려움이 있어 H&T 중 **hypovolemia**가 가장 강하게 의심된다.

**정답 핵심** PEA에서는 CPR과 epinephrine을 유지하면서 원인 교정을 동시에 진행한다. 저혈량성 PEA라면 IV/IO access를 확보하고 crystalloid만 반복하기보다 혈액제제, rapid infuser, 출혈 조절, 골반 바인더 같은 실제 원인 교정을 병행해야 한다.

ACLS non-shockable arrest 경로의 기본은 고품질 CPR, epinephrine 1 mg IV/IO 3-5분 간격, rhythm check, 그리고 reversible causes 교정이다. 이 문제의 핵심은 “리듬이 보인다”가 아니라 맥박이 없다는 점이다. 맥박 없는 organized rhythm은 PEA이고, 제세동으로 해결하는 리듬이 아니다.

**처치 우선순위**
1) CPR 즉시 지속
2) epinephrine 1 mg IV/IO 투여 및 3-5분 간격 반복
3) IV가 불안정하면 IO 접근 확보
4) 대량출혈 가능성이 높으므로 혈액제제/rapid infuser 준비, 골반 바인더/외과·외상팀 호출 등 출혈 조절 병행
5) 2분마다 rhythm과 ROSC 여부 재평가

**왜 shock이 아닌가?**
VF와 pulseless VT는 shockable rhythm이다. 하지만 PEA는 electrical activity가 있어도 효과적인 mechanical circulation이 없는 상태이므로 shock보다 CPR, epinephrine, 원인 교정이 우선이다.

**오답 함정**
출혈성 저혈량 PEA에서 sodium bicarbonate, atropine, magnesium을 먼저 고르는 것은 지문 단서와 맞지 않는다. 특정 약물은 해당 적응증이 있을 때 쓰는 것이고, 이 사례의 가장 직접적인 교정 대상은 순환 혈액량 부족과 출혈이다.

## 임상 시나리오

외상성 대량출혈이 의심되는 성인 환자가 빠른 organized rhythm을 보이지만 맥박이 없는 PEA 상태가 된 사례다.

## 핵심 개념

- **Pulseless electrical activity** — PEA. 전기활동은 보이지만 촉지 가능한 맥박과 효과적인 순환이 없는 심정지 상태다.
- **Hypovolemia** — 순환 혈액량 부족. 출혈, 탈수, 체액 손실 등으로 발생하며 PEA의 교정 가능한 원인이다.
- **Massive hemorrhage** — 대량출혈. 외상이나 위장관 출혈 등으로 빠르게 순환혈액량이 감소해 쇼크와 심정지를 일으킬 수 있다.
- **Intraosseous access** — IO 접근. 심정지 중 IV 확보가 어렵거나 지연될 때 약물, 수액, 혈액제제 투여를 위해 고려하는 골내 접근이다.
- **Rapid infuser** — 대량수혈이나 빠른 체액 보충이 필요할 때 혈액제제와 수액을 빠르게 투여하기 위한 장비다.

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