# ACLS ACS 종합 사례 문제 60세 남자가 45분 전 시작된 짓누르는 흉통, 식은땀, 어지러움으로 응급실에 도착했다. 혈압은 86/54 mmHg, 심박수는 48회/분, SpO2는 96%이며 양측 폐야는 깨끗하게 들린다. 목정맥은 약간 팽대되어 보이고, 환자는 창백하지만 의식은 유지된다. 12유도 심전도는 다음과 같다. 이 환자에 대한 종합 판단과 초기 처치로 가장 적절한 것은 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: 급성관상동맥증후군

## 문제

ACLS ACS 종합 사례 문제
60세 남자가 45분 전 시작된 짓누르는 흉통, 식은땀, 어지러움으로 응급실에 도착했다. 혈압은 86/54 mmHg, 심박수는 48회/분, SpO2는 96%이며 양측 폐야는 깨끗하게 들린다. 목정맥은 약간 팽대되어 보이고, 환자는 창백하지만 의식은 유지된다. 12유도 심전도는 다음과 같다.
이 환자에 대한 종합 판단과 초기 처치로 가장 적절한 것은 무엇인가?

## 보기

1. Inferior STEMI로 보이므로 흉통 완화를 위해 nitroglycerin을 우선 투여하고 혈압 반응을 본 뒤 cath lab activation을 결정한다.
2. Troponin 상승이 확인되어야 STEMI로 확정할 수 있으므로 aspirin과 cath lab activation은 검사 결과 이후로 미룬다.
3. Inferior STEMI에 우심실 침범 가능성이 있으므로 V4R/right-sided lead를 확인하고 nitroglycerin은 보류하며, 모니터링·IV 접근·aspirin과 함께 STEMI pathway/cath lab activation을 지연하지 않는다. **✔ 정답**
4. 심박수가 48회/분이므로 ACS 판단보다 atropine 반복 투여와 임시박동조율 준비만 우선하고 ECG 소견은 추후 재평가한다.
5. V1-V3 변화가 주된 문제이므로 posterior STEMI 단독으로 판단하고 inferior lead 변화와 저혈압은 의미가 낮다.

**정답: 3**

## 해설

정답은 3번입니다. 12유도 ECG에서 II, III, aVF의 ST elevation과 I/aVL reciprocal depression이 보이면 inferior STEMI를 우선 판단합니다. 여기에 저혈압, 서맥, 깨끗한 폐야, 경정맥 팽대가 동반되면 우심실 침범을 의심해야 합니다. 이 경우 right-sided ECG, 특히 V4R을 추가로 확인하고, nitroglycerin처럼 preload를 줄일 수 있는 약물은 보류하거나 매우 신중해야 합니다. 폐부종이 없고 저혈압이 지속되면 조심스러운 IV crystalloid bolus로 preload를 보조할 수 있습니다. 그러나 V4R 확인이나 수액 반응 평가 때문에 STEMI pathway와 cath lab activation을 지연해서는 안 됩니다. 모니터/제세동 패드, IV 접근, aspirin 등 ACS 초기 처치를 병행하면서 즉시 재관류 경로를 열어야 합니다.

## 심화 해설

종합 판단
이 문제는 ECG 판독 하나만 묻는 것이 아닙니다. **inferior STEMI**를 읽은 뒤, 혈역학과 진찰 소견을 붙여 right ventricular involvement 가능성을 판단해야 합니다.
Inferior STEMI + 저혈압/서맥 + clear lung field/JVD = RV involvement 의심, V4R 확인, nitroglycerin 보류, cath lab activation 지연 금지.
ECG에서는 II, III, aVF ST elevation과 I/aVL reciprocal depression이 보입니다. 혈압이 낮고 심박수가 느리며 폐야가 깨끗하면 좌심실 펌프 부전보다 우심실 preload 의존성 문제가 전면에 있을 수 있습니다.
우심실 침범이 의심되면 V4R을 포함한 right-sided lead를 확인합니다. 다만 이것은 “재관류 결정을 늦추기 위한 검사”가 아니라 위험을 더 정확히 보고 nitroglycerin, morphine, 과도한 이뇨처럼 preload를 줄이는 처치를 피하기 위한 확인입니다.
초기 처치는 병렬로 진행합니다. 모니터/제세동 패드, IV 접근, aspirin, PCI 가능 병원이라면 cath lab activation을 즉시 진행합니다. 저혈압이 지속되고 폐부종이 없으면 조심스럽게 IV crystalloid bolus를 고려할 수 있습니다.
선택지 해설
**1번**은 nitroglycerin 우선 접근입니다. 저혈압과 RV involvement 가능성이 있으면 preload 저하로 상태가 악화될 수 있습니다.
**2번**은 troponin 대기 오류입니다. STEMI ECG와 증상이 명확하면 재관류 경로를 기다리게 해서는 안 됩니다.
**3번**은 정답입니다. inferior STEMI, RV involvement 가능성, V4R 확인, nitro 보류, cath lab activation을 모두 반영합니다.
**4번**은 서맥만 보고 atropine에 갇힌 판단입니다. 서맥은 중요하지만 ACS/STEMI 재관류 경로가 중심입니다.
**5번**은 posterior STEMI 단독 판단입니다. 후벽 동반 가능성은 평가할 수 있지만 이 ECG의 첫 판독은 inferior STEMI입니다.
근거
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS guideline은 STEMI를 포함한 ACS 급성 관리를 다루며, STEMI에서는 빠른 ECG 해석과 재관류 경로가 핵심입니다. Right ventricular MI는 inferior STEMI에서 의심해야 하며, right-sided lead 특히 V4R이 평가에 도움이 됩니다. RVMI에서는 preload-reducing agent를 피하거나 신중히 사용하고, 혈역학을 보조하면서 prompt reperfusion을 진행해야 합니다.

## 임상 시나리오

ACS 종합 사례: inferior STEMI EKG와 저혈압/서맥/clear lung field/JVD를 함께 해석해 우심실 침범 가능성, V4R 확인, nitroglycerin 보류, STEMI pathway/cath lab activation을 판단하는 ACLS ACS 문항

## 핵심 개념

- **Inferior STEMI** — 하벽 ST분절 상승 심근경색. II, III, aVF ST elevation으로 의심하며 RCA 폐색과 관련될 수 있다.
- **Right ventricular infarction** — 우심실 심근경색. Inferior STEMI에서 동반될 수 있으며 저혈압, 경정맥 팽대, 깨끗한 폐야가 단서가 된다.
- **Right-sided ECG** — 우측 흉부유도 심전도. V4R 등을 통해 우심실 침범 여부를 확인하는 추가 ECG 평가이다.
- **Preload-reducing agents** — 전부하 감소 약물. Nitroglycerin, 과도한 이뇨제 등은 우심실 침범과 저혈압 상황에서 악화 요인이 될 수 있다.
- **Reperfusion pathway** — 재관류 경로. STEMI에서 PCI 또는 적절한 fibrinolysis로 폐색 혈관 혈류를 회복시키는 치료 흐름이다.

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