# 응급실로 72세 여자가 갑작스러운 심한 호흡곤란과 흉부 답답함을 호소하며 들어왔다. 앉은 자세가 아니면 숨을 쉬기 어렵고, 양측 폐야에서 거친 수포음이 들리며 분홍색 거품 가래가 보인다. SpO2는 비재호흡마스크 15 L/min에서도 86%, 혈압은 84/50 mmHg, 심박수는 184/min이다. 모니터에는 규칙적인 빠른 narrow-complex rhythm이 보이고 경동맥 맥박은 촉지된다. 의식은 불안정하게 흐려지고 있다. 이 상황에서 ACLS 팀 리더의 가장 적절한 초기 지시는 무엇인가?

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> language: ko  
> subject: 임박한 심정지 환자의 처치

## 문제

응급실로 72세 여자가 갑작스러운 심한 호흡곤란과 흉부 답답함을 호소하며 들어왔다. 앉은 자세가 아니면 숨을 쉬기 어렵고, 양측 폐야에서 거친 수포음이 들리며 분홍색 거품 가래가 보인다. SpO2는 비재호흡마스크 15 L/min에서도 86%, 혈압은 84/50 mmHg, 심박수는 184/min이다. 모니터에는 규칙적인 빠른 narrow-complex rhythm이 보이고 경동맥 맥박은 촉지된다. 의식은 불안정하게 흐려지고 있다.

이 상황에서 ACLS 팀 리더의 가장 적절한 초기 지시는 무엇인가?

## 보기

1. 맥박이 있으므로 우선 안정 상태로 보고 흉부 X선, BNP, 전해질 결과가 나온 뒤 처치를 결정한다.
2. 급성 폐부종이므로 furosemide와 nitroglycerin 반응을 기다린 뒤 리듬 처치를 결정한다.
3. 규칙적인 narrow-complex tachycardia이므로 저혈압과 폐부종이 있어도 diltiazem 또는 beta blocker로 rate control을 먼저 시행한다.
4. 기도와 산소/환기 보조, 지속 모니터링, IV 접근, 제세동 패드 부착을 진행하면서 불안정 빈맥으로 판단하고 synchronized cardioversion을 준비한다. **✔ 정답**
5. 경동맥 맥박이 약하므로 무맥성 심정지로 간주하고 즉시 CPR과 epinephrine 1 mg IV를 시작한다.

**정답: 4**

## 해설

이 환자는 맥박이 있지만 저혈압, 의식 저하, 저산소증, 급성 폐부종/급성 심부전 소견이 있다. 빠른 규칙적 narrow-complex rhythm이 함께 있으므로 안정한 빈맥이 아니라 불안정 빈맥으로 판단해야 한다.

초기 처치는 기도 개방, 산소 공급, 필요 시 양압환기 보조, 지속 심전도·혈압·산소포화도 감시, IV 접근, 제세동 패드 부착을 동시에 진행한다. 동시에 불안정 빈맥에 대한 synchronized cardioversion을 준비한다. 가능한 경우 진정을 고려하지만, 저혈압과 급성 폐부종으로 불안정성이 뚜렷하면 전기치료를 지연해서는 안 된다.

흉부 X선, BNP, 이뇨제 반응을 기다리거나 diltiazem/beta blocker 같은 rate-control 약물을 먼저 투여하는 접근은 이 상황에서 위험할 수 있다. 경동맥 맥박이 촉지되므로 무맥성 심정지 알고리즘처럼 CPR과 epinephrine 1 mg부터 시작하는 것도 맞지 않는다.

## 심화 해설

불안정 빈맥에서 acute pulmonary edema의 의미

ACLS에서 급성 폐부종은 단순 호흡기 증상이 아니라 **acute heart failure, 즉 임상적 불안정성의 한 형태**로 봐야 한다. 이 환자는 맥박이 있지만 빠른 리듬과 함께 저혈압, 저산소증, 의식 저하, 폐부종 소견이 동시에 있다.

**불안정 소견**

BP 84/50 mmHg, SpO2 86%, 의식 저하, 분홍색 거품 가래와 수포음은 기다릴 수 없는 상태를 뜻한다.

따라서 팀 리더는 산소와 환기 보조, 모니터링, IV 접근, 패드 부착을 지시하면서 **synchronized cardioversion**을 준비해야 한다. 규칙적인 narrow-complex tachycardia에서는 adenosine을 고려할 여지가 있지만, 급성 폐부종과 저혈압이 뚜렷하면 전기치료 준비가 중심이다.

**피해야 할 판단**

이뇨제, 흉부 X선, BNP, rate-control 약물은 상황에 따라 필요할 수 있지만, 이 문항의 첫 ACLS 판단은 아니다. 먼저 환자가 unstable tachyarrhythmia인지 확인하고 즉시 안정화한다.

## 임상 시나리오

72세 여자가 빠른 규칙적 narrow-complex rhythm과 함께 저혈압, 저산소증, 의식 저하, 분홍색 거품 가래와 수포음을 보인다. 맥박은 있으나 acute pulmonary edema를 동반한 unstable tachyarrhythmia 사례이다.

## 핵심 개념

- **Acute pulmonary edema** — 폐포와 간질에 급격히 액체가 차며 심한 호흡곤란, 수포음, 저산소증, 분홍색 거품 가래가 나타날 수 있는 상태.
- **Acute heart failure** — 심장이 충분한 박출을 유지하지 못해 폐울혈, 저산소증, 저혈압, 쇼크로 이어질 수 있는 급성 상태.
- **Unstable tachyarrhythmia** — 빠른 리듬이 저혈압, 의식 변화, shock sign, 허혈성 흉통, 급성 심부전을 유발하거나 동반하는 상태.
- **Synchronized cardioversion** — 맥박 있는 불안정 빈맥에서 QRS에 동기화해 전기충격을 전달하는 치료. 가능한 경우 진정을 고려하되 처치를 지연하지 않는다.
- **Positive-pressure ventilation** — 호흡부전이나 산소화 실패가 있을 때 BVM, CPAP/BiPAP, 기관삽관 등으로 양압을 제공해 산소화와 환기를 보조하는 방법.

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