# 외상성 뇌손상을 입은 대상자가 점점 더 졸려하고 구토를 한다. 간호사는 맥압이 넓어지는 것을 확인한다. 가장 적절한 중재는 무엇인가?

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> subject: Fluid/Electrolyte Imbalances  
> category: PA

## 문제

외상성 뇌손상을 입은 대상자가 점점 더 졸려하고 구토를 한다. 간호사는 맥압이 넓어지는 것을 확인한다. 가장 적절한 중재는 무엇인가?

## 보기

1. 환자를 평평하게 눕히고 목을 굴곡시킵니다.
2. 5분마다 기침과 강력한 흡인을 권장합니다.
3. 탈수를 예방하기 위해 경구 수분을 제공합니다.
4. 침상 머리를 올리고 머리를 중앙선에 유지하면서 의료진에게 알립니다. **✔ 정답**

**정답: 4**

## 해설

의식 수준 저하, 구토, 맥압 증가는 두개내압 상승을 시사할 수 있다. 머리를 올리고 중앙선 위치를 유지하면 정맥 배액을 도우며, 긴급히 알리는 것이 필요하다. 목 굴곡, 과도한 자극, 또는 경구 섭취는 위험을 악화시킬 수 있다.

## 심화 해설

임상적 판단
환자 단서, 시점, 검사 결과 및 안전 위험을 사용하여 두개내압 상승에 가장 적합한 반응을 선택하십시오.

암기 팁
가장 강력한 단서 조합을 가장 안전한 간호 판단과 연결하십시오.

한국 vs 미국
NCLEX 항목은 단순 암기보다 단서 기반 우선순위 사고를 중시합니다.

## 임상 시나리오

임상 실무 지침
두개내압 상승의 경우, 완전한 단서 패턴을 환자의 현재 안정성, 지시된 데이터 및 예상되는 간호 범위와 비교하십시오.

주의
전체 시나리오가 우선순위나 안전을 변경하는 경우 하나의 고립된 단서만으로 조치를 선택하지 마십시오.

## 핵심 개념

- **두개내압** — 뇌 손상 후 상승할 수 있는 두개골 내부의 압력.
- **의식 수준** — 뇌 기능과 악화를 나타내는 주요 신경학적 지표.
- **중앙선 위치** — 뇌로부터의 정맥 배액을 촉진하기 위해 머리를 정렬된 상태로 유지하는 것.

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