# 外傷性脳損傷のある患者が次第に傾眠状態となり嘔吐している。看護師は脈圧の拡大に気づく。最も適切な介入はどれか。

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> language: ja  
> subject: Fluid/Electrolyte Imbalances  
> category: PA

## 問題

外傷性脳損傷のある患者が次第に傾眠状態となり嘔吐している。看護師は脈圧の拡大に気づく。最も適切な介入はどれか。

## 選択肢

1. 患者を仰臥位にして頸部を屈曲させる。
2. 5分ごとに咳嗽と強力な吸引を促す。
3. 脱水を防ぐために経口補水を行う。
4. ベッドの頭部を挙上し、頭部を正中位に保ちながら医療提供者に通知する。 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

意識レベルの低下、嘔吐、脈圧の拡大は頭蓋内圧亢進を示唆する。頭部挙上と正中位保持は静脈還流を促し、緊急の通知が必要である。頸部屈曲、過剰な刺激、経口摂取はリスクを悪化させる可能性がある。

## 詳細解説

臨床判断
患者の手がかり、タイミング、検査値、安全リスクを用いて、頭蓋内圧亢進に最も適した対応を選択する。

記憶のヒント
最も強い手がかりのクラスターを最も安全な看護判断に結びつける。

KR vs US
NCLEX問題は、単独の想起よりも手がかりに基づく優先順位思考を評価する。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
頭蓋内圧亢進では、完全な手がかりパターンを患者の現在の安定性、指示されたデータ、期待される看護範囲と比較する。

注意
全体的なシナリオが優先順位や安全性を変える場合、単独の手がかりから行動を選択しない。

## 重要概念

- **頭蓋内圧** — 脳損傷後に上昇する可能性がある頭蓋骨内の圧力。
- **意識レベル** — 脳機能と悪化を示す重要な神経学的指標。
- **正中位** — 脳からの静脈還流を促進するために頭部を一直線に保つこと。

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