# 在給藥前發現差點給錯個案胰島素的跡近錯誤後，將護理師的行動依序排列。

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> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 題目

在給藥前發現差點給錯個案胰島素的跡近錯誤後，將護理師的行動依序排列。

提交包含客觀事實的病人安全事件報告，並參與旨在防止再次發生的後續處置。

使用兩種辨識方式確認預定給藥的個案、藥物、目前醫囑，以及是否有任何劑量已給予任一個案。

停止給藥，並將胰島素筆和已開啟的MAR與兩位個案分開。

依情況評估預定給藥及可能受影響的個案，包括目前血糖及任何接觸的證據。

通知護理長及其他必要的團隊成員，修正給藥流程，並執行政策規定的任何臨床後續處置。

## 解析

首先停止不安全的流程，然後確認身分、醫囑及是否發生接觸。評估任何可能受影響的個案，透過機構的安全通報管道溝通，修正立即的給藥流程，並通報跡近錯誤使系統能從中學習。

## 深入解析

正確順序
停止 → 確認 → 評估 → 通知與修正 → 通報與學習。

為何正確
即使沒有藥物觸及個案，跡近錯誤仍是寶貴的安全資訊。護理師首先防止給藥，判斷是否發生接觸，並評估臨床風險。事件通報隨後支持調查與流程改善；它不能取代臨床溝通或照護。

NCLEX決策原則
在完成報告前先保護個案。依政策將臨床評估與照護記錄於健康記錄中，並將系統學習細節置於指定的事件通報管道。參考文獻
1AHRQ PSNet：通報病人安全事件2025年審閱
2AHRQ PSNet：調查事件與跡近錯誤

## 臨床情境

給藥跡近錯誤
在床邊，條碼警示顯示速效胰島素筆和已開啟的MAR屬於不同的個案。護理師尚未注射胰島素。在立即的安全行動之後進行通報與系統學習。

## 重要概念

- **跡近錯誤** — 可能造成傷害但未觸及病人或未造成傷害的病人安全事件。
- **事件報告** — 用於辨識危害及支持組織學習的指定安全通報記錄。
- **15 法則** — 針對清醒個案輕度至中度低血糖的常見處理方法。

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