# 투여 전 잘못된 대상자 인슐린 근접 오류를 감지한 후 간호사의 행동을 순서대로 배치하시오.

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> language: ko  
> subject: Performance Improvement  
> category: MOC

## 문제

투여 전 잘못된 대상자 인슐린 근접 오류를 감지한 후 간호사의 행동을 순서대로 배치하시오.

객관적 사실이 포함된 대상자 안전 사건 보고서를 제출하고, 재발 방지를 목표로 하는 후속 조치에 참여한다.

두 가지 식별자를 사용하여 의도된 대상자, 약물, 현재 처방을 확인하고, 어느 쪽 대상자에게든 약물이 투여되었는지 확인한다.

투여를 중단하고 인슐린 펜과 열린 MAR을 두 대상자 모두로부터 분리하여 보관한다.

필요에 따라 의도된 대상자와 잠재적으로 영향을 받은 대상자를 평가하며, 여기에는 현재 혈당과 노출 증거가 포함된다.

책임 간호사 및 기타 필수 팀원에게 알리고, 투약 과정을 수정하며, 규정에 따라 명령된 임상 후속 조치를 수행한다.

## 해설

먼저 안전하지 않은 과정을 중단한 다음, 신원, 처방을 확인하고 노출이 발생했는지 확인한다. 잠재적으로 영향을 받은 대상자를 평가하고, 기관의 안전 경로를 통해 소통하며, 즉각적인 투약 과정을 수정하고, 시스템이 학습할 수 있도록 근접 오류를 보고한다.

## 심화 해설

올바른 순서
중단 → 확인 → 평가 → 알림 및 수정 → 보고 및 학습.

이것이 올바른 이유
근접 오류는 대상자에게 약물이 투여되지 않았더라도 가치 있는 안전 정보입니다. 간호사는 먼저 투여를 방지하고, 노출이 발생했는지 확인하며, 임상적 위험을 평가합니다. 사건 보고는 조사 및 과정 개선을 지원하지만, 임상적 의사소통이나 간호를 대체하지는 않습니다.

NCLEX 의사결정 규칙
보고서를 작성하기 전에 대상자를 보호하십시오. 규정에 따라 건강 기록에 임상 평가 및 간호를 기록하고, 시스템 학습 세부 사항은 지정된 사건 보고 경로에 기록하십시오.참고문헌
1AHRQ PSNet: 대상자 안전 사건 보고2025년 검토
2AHRQ PSNet: 사건 및 근접 오류 조사

## 임상 시나리오

투약 근접 오류
침상 옆에서 바코드 경고는 속효성 인슐린 펜과 열린 MAR이 다른 대상자의 것임을 보여줍니다. 간호사는 인슐린을 주입하지 않았습니다. 즉각적인 안전 조치를 취한 후 보고하고 시스템 학습을 수행하십시오.

## 핵심 개념

- **근접 오류** — 해를 입힐 수 있었지만 대상자에게 도달하지 않았거나 해를 입히지 않은 대상자 안전 사건입니다.
- **사건 보고서** — 위험을 식별하고 조직적 학습을 지원하기 위해 사용되는 지정된 안전 보고 기록입니다.
- **15의 법칙** — 의식이 있는 대상자의 경증에서 중등도 저혈당증에 대한 일반적인 접근법.

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## 다른 언어로 보기

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