# 投与前に誤った患者へのインスリン投与のニアミスを検出した後の看護師の行動を順序付けてください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=ja > language: ja > subject: Performance Improvement > category: MOC ## 問題 投与前に誤った患者へのインスリン投与のニアミスを検出した後の看護師の行動を順序付けてください。 客観的な事実を記載した患者安全事象報告書を提出し、再発防止を目的としたフォローアップに参加する。 2つの識別子を使用して、対象患者、薬、現在の指示、およびいずれかの患者に薬が投与されたかどうかを確認する。 投与を中止し、インスリンペンと開いているMARを両患者から離して保管する。 指示に従って対象患者および影響を受ける可能性のある患者を評価する。これには現在の血糖値や曝露の有無の確認を含む。 主任看護師やその他の必要なチームメンバーに通知し、薬の投与プロセスを修正し、方針で定められた臨床的フォローアップを実施する。 ## 解説 まず安全でないプロセスを中止し、その後、本人確認、指示、および曝露が発生したかどうかを確認します。影響を受ける可能性のある患者を評価し、施設の安全経路を通じて伝達し、直近の投薬プロセスを修正し、システムがそこから学習できるようヒヤリハット事例を報告します。 ## 詳細解説 正しい順序 中止する → 確認する → 評価する → 通知して修正する → 報告して学習する。 なぜこれが正解か ヒヤリハットは、薬剤が患者に到達しなかった場合であっても、貴重な安全情報である。看護師はまず投与を防ぎ、曝露が発生したかどうかを判断し、臨床的リスクを評価する。事象報告はその後、調査やプロセス改善を支援するが、臨床的コミュニケーションやケアに取って代わるものではない。 NCLEXの判断ルール 報告を完了する前に患者を保護する。臨床的評価とケアは方針に従って診療録に記録し、システム学習の詳細は指定された事象報告経路に記載する。参考文献 1AHRQ PSNet: 患者安全事象の報告2025年レビュー 2AHRQ PSNet: 事象およびヒヤリハットの調査 ## 臨床シナリオ 薬のニアミス ベッドサイドで、バーコードアラートにより、即効型インスリンペンと開いているMARが別の患者のものであることが示されました。看護師はインスリンを注射していません。直ちに安全対策を行い、その後報告とシステムの学習を行ってください。 ## 重要概念 - **ヒヤリハット** — 患者に危害を与える可能性があったが、患者に到達しなかった、または危害を及ぼさなかった患者安全イベント。 - **インシデントレポート** — 危険要因を特定し、組織の学習を支援するために使用される、指定された安全報告記録。 - **15のルール** — 意識のある患者の軽度から中等度の低血糖に対する一般的なアプローチ。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse manager is discussing patient safety culture with the unit team after a medication…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364797&lang=ja) - [An RN realizes at 0900 that a pain assessment performed yesterday at 1700 was never docume…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372702&lang=ja) - [An RN has just completed venipuncture for blood specimens on four assigned patients during…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372703&lang=ja) - [Review the unit's Plan-Do-Study-Act timeline for reducing specimen-labeling errors and det…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394839&lang=ja) - [A quality-improvement team is evaluating a central-line infection-prevention project. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396189&lang=ja) - [A unit finds that unlabeled specimens reached the laboratory on 7 of the last 600 collecti…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=525983&lang=ja) - [Review the medication-reconciliation quality data and determine the strongest improvement …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=547005&lang=ja) - [A hospital evaluates a new deterioration-response program. Classify each operationally def…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=569397&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396368&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_