# 護理師為一位活動受限的個案更新壓力損傷預防計畫。針對每個線索或行動，選擇最佳分類。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 題目 護理師為一位活動受限的個案更新壓力損傷預防計畫。針對每個線索或行動，選擇最佳分類。 | | 需要調整計畫的風險因子 | 實證預防行動 | 需要重新評估的早期組織損傷 | | --- | --- | --- | --- | | 頻繁的尿液滲漏使得薦骨處皮膚儘管已清潔仍反覆處於潮濕狀態 | | | | | 足跟灌注減少伴隨進食量少且無法獨立轉移重量 | | | | | 根據活動力、皮膚耐受度、舒適度及支撐面設定個人化的翻身時間表 | | | | | 在每次翻身時檢查可見的壓力點，並在維持身體排列的同時懸空足跟 | | | | | 薦骨處一個持續較暗的區域在減壓後摸起來比周圍組織更溫暖且更堅實 | | | | | 完整的足跟與對側足跟相比，出現新的疼痛且呈水腫鬆軟狀 | | | | ## 解析 活動受限、潮濕、營養不良及灌注減少會增加組織的脆弱性，需要個人化計畫。預防措施包括使用支撐面以及根據活動量、皮膚耐受度、舒適度、臨床狀況與目標進行重新擺位；床墊無法取代重新評估。壓力點上持續的顏色、溫度、堅實度或疼痛變化可能代表早期組織損傷，需要減壓並立即重新評估計畫。 ## 深入解析 正確答案 有兩列識別風險因子，兩列為實證預防行動，另兩列為需要重新評估的早期組織損傷線索。 為何契合 每一列測試不同的決策：什麼會增加易感性、什麼能重新分布壓力或支撐皮膚，以及什麼代表目前的組織變化。 臨床圖像 灌注不良與潮濕會降低耐受度。翻身間隔是個人化的，且在翻身時會檢查皮膚。無法泛白或水腫鬆軟且疼痛的組織不僅僅是未來的風險。 記憶連結 風險可預測；預防可保護；組織變化促使重新評估。 NCLEX 規則 不要讓支撐面取代個人化的重新擺位或皮膚評估。 為何其他選項失敗 風險因子本身不能證明有損傷。預防行動是主動的，而持續的組織變化需要立即減壓並升級計畫。 參考資料 12026 國際指引：皮膚與組織評估 22026 國際指引：重新擺位與活動 32026 NCLEX-RN 測驗計畫 ## 臨床情境 個案需要協助翻身、有尿失禁、進食量少於一半，且有下肢灌注減少的情形。護理師將風險降低與重複的皮膚及組織評估相結合。 ## 重要概念 - **壓力重新分布** — 使用重新擺位和支撐面來減少組織承受壓力的大小或持續時間。 - **無法泛白的變化** — 持續的皮膚顏色變化，在壓力釋放後不會消退，可能代表早期壓力損傷。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=zh-tw) - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=zh-tw) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=zh-tw) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=zh-tw) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=zh-tw) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=zh-tw) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=zh-tw) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_