# 간호사가 이동성이 제한된 대상자의 압박 손상 예방 계획을 업데이트한다. 각 단서 또는 조치에 대해 가장 적절한 분류를 선택하시오. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko > language: ko > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 문제 간호사가 이동성이 제한된 대상자의 압박 손상 예방 계획을 업데이트한다. 각 단서 또는 조치에 대해 가장 적절한 분류를 선택하시오. | | 계획 조정이 필요한 위험 요인 | 근거 기반 예방 조치 | 재평가가 필요한 초기 조직 손상 | | --- | --- | --- | --- | | 잦은 요실금으로 인해 청결을 유지해도 천골 피부가 반복적으로 습해진다 | | | | | 발꿈치 관류 감소와 함께 섭취량 저하 및 독립적인 체중 이동 불가가 동반된다 | | | | | 이동성, 피부 내성, 편안함, 지지 표면을 기반으로 개별화된 체위 변경 일정을 수립한다 | | | | | 체위 변경 시마다 가시적인 압박 부위를 점검하고 정렬을 유지하면서 발꿈치를 부유시킨다 | | | | | 압력 제거 후에도 천골 위의 지속적인 어두운 부위가 주변 조직보다 따뜻하고 단단하게 만져진다 | | | | | 손상되지 않은 발꿈치가 반대쪽 발꿈치에 비해 새로이 통증이 있고 푹신하게 만져진다 | | | | ## 해설 제한된 이동성, 습기, 영양 불량, 관류 감소는 조직 취약성을 증가시키며 개별화된 계획이 필요하다. 예방에는 지지 표면과 함께 활동량, 피부 내성, 편안함, 임상 상태, 목표에 기반한 체위 변경이 포함된다. 매트리스는 재평가를 대체하지 않는다. 압박 부위의 지속적인 색, 온도, 경도 또는 통증 변화는 초기 조직 손상을 나타낼 수 있으며, 압력 제거와 즉각적인 계획 재평가가 필요하다. ## 심화 해설 정답 두 행은 위험 요인을 식별하고, 두 행은 근거 기반 예방 조치이며, 두 행은 재평가가 필요한 초기 조직 손상 단서이다. 적합한 이유 각 행은 서로 다른 의사결정을 평가한다: 무엇이 취약성을 증가시키는지, 무엇이 압력을 재분배하거나 피부를 지지하는지, 무엇이 현재 조직 변화를 나타내는지. 임상 양상 관류 저하와 습기는 내성을 감소시킨다. 체위 변경 간격은 개별화되며, 체위 변경 중에 피부를 점검한다. 비탈색성이거나 푹신하고 통증이 있는 조직은 단순한 미래 위험이 아니다. 기억 연결 위험은 예측하고, 예방은 보호하며, 조직 변화는 재평가를 촉발한다. NCLEX 규칙 지지 표면이 개별화된 체위 변경이나 피부 평가를 대체하게 하지 마라. 대안이 실패하는 이유 위험 요인 자체는 손상을 증명하지 않는다. 예방 조치는 사전적이며, 반면 지속적인 조직 변화는 즉각적인 압력 제거와 계획의 상향 조정이 필요하다. 출처 12026 국제 가이드라인: 피부 및 조직 평가 22026 국제 가이드라인: 체위 변경 및 가동 32026 NCLEX-RN 시험 계획 ## 임상 시나리오 대상자는 체위 변경에 도움이 필요하고, 요실금이 있으며, 식사량의 절반 미만을 섭취하고, 하지 관류가 감소되어 있다. 간호사는 위험 감소와 반복적인 피부 및 조직 평가를 결합한다. ## 핵심 개념 - **압력 재분배** — 조직 부하의 크기 또는 지속 시간을 줄이기 위한 체위 변경 및 지지 표면의 사용. - **비탈색성 변화** — 압력 해제에도 사라지지 않는 지속적인 피부 색 변화로, 초기 압박 손상을 나타낼 수 있다. ## 같은 주제 문제 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko) - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ko) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ko) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ko) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ko) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ko) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ko) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._