# 看護師が、活動制限のある患者の褥瘡予防計画を更新している。各所見または行動について、最も適切な分類を選択する。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja > language: ja > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 問題 看護師が、活動制限のある患者の褥瘡予防計画を更新している。各所見または行動について、最も適切な分類を選択する。 | | 計画調整を要するリスク因子 | エビデンスに基づく予防行動 | 再評価を要する早期の組織損傷 | | --- | --- | --- | --- | | 頻回の尿漏れにより、清拭にもかかわらず仙骨部の皮膚が繰り返し湿潤する | | | | | 踵の灌流低下に、低摂取量および自立した体重移動の不能が伴う | | | | | 活動度、皮膚の耐性、快適さ、およびサポート面に基づいて個別化された体位変換スケジュールを設定する | | | | | 体位変換のたびに視認できる圧迫部位を観察し、アライメントを維持しながら踵を浮かす | | | | | 仙骨部に生じた持続的な暗色部位は、除圧後も周囲の組織より温かく硬く触れる | | | | | 損傷のない踵が反対側の踵と比較して新たに疼痛を伴い、ボギーに触れる | | | | ## 解説 活動制限、湿潤、栄養不良、および灌流低下は組織の脆弱性を高め、個別化された計画を必要とする。予防にはサポート面と、活動度、皮膚の耐性、快適さ、臨床状態、および目標に基づく体位変換が含まれる。マットレスは再アセスメントに代わるものではない。圧迫部位に生じる持続的な色、温度、硬さ、または疼痛の変化は早期の組織損傷を示す可能性があり、除圧と迅速な計画の再評価を必要とする。 ## 詳細解説 正解 2つの行はリスク因子を示し、2つはエビデンスに基づく予防行動、2つは再評価を要する早期の組織損傷の所見である。 理由 各行は異なる判断を問うている：何が感受性を高めるか、何が圧力を再分布するかまたは皮膚を保護するか、そして何が現在の組織変化を示すか。 臨床像 灌流低下と湿潤は耐性を低下させる。体位変換の間隔は個別化され、体位変換時に皮膚が観察される。褪色しないまたはボギーで疼痛のある組織は、単なる将来のリスクではない。 記憶の手がかり リスクは予測し、予防は保護し、組織変化は再評価を促す。 NCLEXのルール サポート面を個別化された体位変換や皮膚アセスメントの代わりにしない。 誤った選択肢の理由 リスク因子だけでは損傷を証明しない。予防行動は予防的であるのに対し、持続的な組織変化は直ちに除圧と計画のエスカレーションを必要とする。 出典 12026 International Guideline: Skin and Tissue Assessment 22026 International Guideline: Repositioning and Mobilization 32026 NCLEX-RN Test Plan ## 臨床シナリオ 患者は体位変換に支援を必要とし、尿失禁があり、食事の半量未満しか摂取できず、下肢の灌流が低下している。看護師はリスク低減と反復的な皮膚・組織アセスメントを組み合わせる。 ## 重要概念 - **圧力再分布** — 体位変換やサポート面を用いて、組織への荷重の大きさまたは持続時間を軽減すること。 - **褪色しない変化** — 圧迫を解除しても消退しない持続的な皮膚の色の変化であり、早期の褥瘡を示唆する可能性がある。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ja) - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ja) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ja) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ja) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ja) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ja) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ja) - [The home-care nurse reviews a palliative-care visit. Which findings require immediate foll…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=494055&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_