# 62세 여성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 발생한 호흡곤란과 흉통을 호소한다. 혈압 100/70mmHg, 심박수 118회/분, 호흡수 32회/분, SpO2 85%이다. 동맥혈가스분석 결과 pH 7.48, PaCO2 30mmHg, PaO2 55mmHg, HCO3- 22mEq/L이다. 가장 먼저 시행해야 할 간호중재는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395715  
> language: ko  
> subject: 모의고사 2회

## 문제

62세 여성이 복부 수술 후 3일째 갑자기 발생한 호흡곤란과 흉통을 호소한다. 혈압 100/70mmHg, 심박수 118회/분, 호흡수 32회/분, SpO2 85%이다. 동맥혈가스분석 결과 pH 7.48, PaCO2 30mmHg, PaO2 55mmHg, HCO3- 22mEq/L이다. 가장 먼저 시행해야 할 간호중재는?

## 보기

1. 비재호흡마스크로 산소 15L/분 투여 **✔ 정답**
2. 생리식염수 500mL를 신속 정맥 주입
3. 기관 내 삽관 준비 및 보조
4. 저분자량 헤파린 정맥 주사 준비
5. 환자를 트렌델렌버그 자세로 눕힘

**정답: 1**

## 해설

수술 후 부동 상태에서 갑작스러운 호흡곤란과 저산소혈증(PaO2 55mmHg) 및 호흡성 알칼리증(pH 7.48, PaCO2 30mmHg)은 폐색전증을 강력히 시사한다. SpO2가 85%로 심각한 저산소혈증 상태이므로, 가장 먼저 고농도 산소를 투여하여 조직 저산소증을 교정하는 것이 최우선 간호중재이다. 헤파린 투여는 의사 처방 후 시행하는 중재로, 산소 투여보다 우선순위가 낮다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 수술 후 부동(Immobilization) 상태의 환자에게 발생한 폐색전증(Pulmonary Embolism)을 빠르게 인지하고, 핵심! 저산소증(Hypoxemia) 교정이라는 최우선 간호 중재를 선택하는 능력을 평가해요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
복부 수술 후 3일째 갑자기 발생한 호흡곤란과 흉통은 심부정맥혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis)이 폐동맥으로 색전되어 발생하는 폐색전증(PE)의 전형적인 임상 양상이에요. 동맥혈가스분석(ABGA) 결과는 매우 중요한 단서인데, 낮은 PaO2(55mmHg)는 심각한 저산소혈증을, 낮은 PaCO2(30mmHg)는 이를 보상하기 위한 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis)을 나타내요.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! ①번 '비재호흡마스크로 산소 15L/분 투여'가 가장 먼저 시행해야 할 간호 중재입니다.
SpO2 85%는 생명을 즉시 위협하는 심각한 저산소혈증 상태를 의미해요. 간호사의 독자적 판단으로 시행 가능한 응급 중재 중 고농도 산소 투여는 조직 저산소증을 교정하여 장기 손상을 예방하는 가장 시급한 조치예요. 비재호흡마스크(Non-rebreather mask)는 60~80% 이상의 고농도 산소를 신속히 공급할 수 있는 장치입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
② **생리식염수 정맥 주입**: 수액 주입은 혈압이 낮은 환자의 순환량을 보충하는 데 도움될 수 있지만, 조직이 받는 직접적인 산소 부족을 해결하는 것보다 우선순위가 낮아요. 또한 우심실 부담을 증가시킬 위험이 있습니다.
③ **기관 내 삽관 준비**: 의식이 명료하고 자발 호흡이 가능한 환자에게 고농도 산소 투여가 실패한 이후에 고려할 수 있는 침습적 처치로, 일차적인 응급 중재가 아니에요.
④ **헤파린 정맥 주사 준비**: 폐색전증의 원인 치료(항응고 요법)로 반드시 필요하지만, 이는 의사의 처방이 필요한 '의존적 간호 중재'이며 처방이 확인된 후에도 산소 공급으로 환자를 안정시킨 후 시행하는 것이 안전합니다.
⑤ **트렌델렌버그 자세(Trendelenburg position)**: 하지를 머리보다 높게 하는 체위로, 복압 상승으로 호흡을 더 어렵게 만들고 뇌압을 상승시킬 수 있어 호흡곤란 환자에게 금기예요.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
폐색전증의 다른 증상으로는 각혈(Hemoptysis), 발열, 빈맥 등이 있으며, 심전도상 우심실 긴장 소견(S1Q3T3)이 나타날 수 있어요. 혈역학적으로 불안정한 광범위 색전의 경우 혈전용해제(Thrombolytics) 사용을 고려하기도 합니다.

개념 정리

| 구분 | 특징 |
| --- | --- |
| 주요 위험 요인 | 수술 후 부동, 장거리 여행, 경구 피임약 복용, 비만, 흡연, 악성 종양 |
| 대표적 증상 | 갑작스러운 호흡곤란, 흉통(흉막성), 빈호흡, 빈맥 |
| 진단 | D-dimer 검사(선별), 흉부 CT 혈관조영술(확진) |
| 치료 및 간호 | 1차: 산소 공급 → 2차: 항응고제(헤파린) 투여 → 혈역학적 불안정 시 혈전용해제 또는 색전제거술 |

한눈에 비교!

| 중재 | 우선순위 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 산소 투여 | 최우선 | 생명 유지를 위한 기본. 독자적 간호 중재로 즉시 시행 가능. |
| 항응고제 투여 | 차순위 | 의사 처방 필요. 혈전 진행 방지가 목적. |

병태생리 포인트
하지 심부정맥에서 유래된 혈전이 우심방을 거쳐 폐동맥을 막으면, 폐포는 환기되지만 혈류가 공급되지 않는 사강 환기(Dead space ventilation)가 증가해 가스 교환이 되지 않아 심각한 저산소혈증이 발생합니다.

암기 팁
**"PE(폐색전증) 응급 간호는 A-B-C 순서대로!"**
**A(Airway)** 기도 유지 → **B(Breathing)** **고농도 산소 투여** → **C(Circulation)** 수액 주입 및 약물 준비

국시 빈출 포인트
수술 후 부동 환자, 산후 여성의 갑작스러운 호흡곤란 + 저산소혈증 사례는 폐색전증을 의심해야 하며, **간호사의 첫 번째 행동은 반드시 '산소 투여'**라는 점이 매년 반드시 출제됩니다.

기출 변형 주의!
"의사가 처방한 헤파린을 준비하던 중 환자의 호흡곤란이 심해졌다면?" → 헤파린 준비를 잠시 멈추고 산소포화도를 확인한 뒤 산소 유량을 증량하거나 마스크 종류를 변경하는 것이 먼저입니다. 항상 ABC 우선순위를 기억하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
당신은 야간 근무 중 담당 환자인 62세 박영자 님의 호출벨을 받았어요. 복부 수술 후 3일째인 박영자 님이 갑자기 숨이 막히고 가슴이 아프다고 합니다. 환자 침상에 도착하니 얼굴이 창백하고 식은땀을 흘리며 숨을 가쁘게 몰아쉬고 있어요. 산소포화도를 측정하니 85%로 떨어져 있습니다. 이때 간호사는 어떻게 해야 할까요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정(Assessment)**: 의식 상태, 호흡 양상(빈호흡, 보조근 사용), 활력징후를 즉시 재확인하고, 흉통의 양상과 동반 증상(각혈 여부)을 사정합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 산소포화도가 85%인 급성 저산소혈증 상태이므로 '가스 교환 장애'를 최우선 간호 문제로 설정합니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 즉시 비재호흡마스크로 산소 15L/분을 적용합니다. 이와 동시에 동료 간호사에게 주치의에게 긴급 연락을 요청하고, ABGA 채혈, 12유도 심전도(ECG) 모니터링, 정맥로 확보 준비를 지시합니다. 환자에게 침상 안정의 중요성을 설명하고 불안을 경감시키기 위해 침착하게 대처합니다.
4. **평가(Evaluation)**: 산소 투여 10~15분 후 SpO2가 90% 이상으로 상승하는지, 호흡곤란과 빈맥이 호전되는지 재평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
항응고제(헤파린 등) 투여 시에는 반드시 출혈 경향(주사 부위, 잇몸, 피부 점상 출혈, 혈변/혈뇨)을 면밀히 관찰해야 해요. 특히 낙상 예방을 위해 침상 난간을 올리고, 환자에게 호출벨 사용법을 재교육하며, 활력징후가 불안정한 시기에는 이동을 절대 금지시켜야 합니다.

간호 프로토콜
폐색전증 의심 환자 간호 프로토콜: 즉시 고농도 산소 투여 → 주치의 보고 → 12유도 심전도(ECG) 및 ABGA 검사 → 혈액 검사(D-dimer 포함) → 정맥로 확보 → 처방 확인 후 항응고제 투여 및 혈전용해제 투여 보조.

선배 간호사의 한마디
"선생님, 수술 후 회복 중인 환자가 갑자기 숨이 차다고 호소하는 것은 절대 가볍게 넘길 신호가 아니에요. 바로 폐색전증을 떠올리고, 산소포화도를 가장 먼저 확인한 후 신속하게 산소를 투여하는 당신의 초기 대처가 환자의 예후를 결정합니다. 당황하지 말고 ABC를 기억하며 침착하게 행동하세요!"

## 핵심 개념

- **폐색전증(Pulmonary Embolism)** — 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 질환으로, 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 저산소증이 주요 증상입니다.
- **비재호흡마스크(Non-rebreather mask)** — 60~80% 이상의 고농도 산소를 공급하는 산소 전달 장치로, 응급 상황에서 빠르게 저산소증을 교정할 때 사용합니다.
- **호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis)** — 과호흡으로 인해 혈중 이산화탄소 농도가 낮아져 혈액 pH가 7.45 이상으로 상승하는 상태입니다.
- **동맥혈가스분석(Arterial Blood Gas Analysis)** — 동맥혈을 채취하여 산소, 이산화탄소, 중탄산염 농도와 pH를 측정하여 환자의 환기 및 산-염기 상태를 평가하는 검사입니다.
- **항응고제** — 혈액 응고 과정을 억제하여 혈전 생성을 막거나 기존 혈전의 확장을 예방하는 약물로, 폐색전증 치료의 핵심입니다.

## 같은 주제 문제

- [침상에 누워 의식이 저하된 환자가 혀가 뒤로 말려 호흡음이 거칠게 들린다. 환자의 기도 유지에서 가장 우선적으로 시행해야 할 간호는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268174)
- [전신마취 수술 후 초기 회복실에서 간호사가 가장 우선적으로 사정해야 할 항목은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268175)
- [낙상 고위험 환자에게 적용할 간호 중 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268176)
- [비터널형 중심정맥관(C-line)을 유지 중인 대상자가 갑작스러운 38.5°C의 고열과 오한을 호소할 때, 간호사가 가장 우선적으로 수행해야 할 임상적 중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268177)
- [병동에 입원 중인 대상자가 창백한 안면과 함께 호흡곤란을 호소하며 말초산소포화도(SpO2)가 85%로 확인되었을 때, 간호사가 가장 우선적으로 수행해야 할 즉각적…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268178)
- [심부전을 앓고 있는 고령 대상자에게 농축적혈구 수혈이 빠른 속도로 진행되던 중, 대상자가 심한 호흡곤란과 함께 목정맥 팽대를 보이며 청진상 폐 기저부에서 수포음이…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268179)
- [전신마취 하에 대장 절제술을 받은 지 2일째 되는 대상자가 가스 배출이 없고 복부 팽만감을 호소할 때, 장운동 회복을 돕기 위해 간호사가 격려해야 할 가장 적절한…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268180)
- [기관절개관을 유지 중인 대상자의 기도를 유지하기 위해 구강 및 기관절개관 흡인을 시행할 때, 간호사가 지켜야 할 올바른 술기는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=268182)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._