# 급성 췌장염 환자의 통증이 갑자기 악화되고 혈압이 80/50mmHg로 하강했으며 복부에서 회색-푸른색의 반상출혈이 관찰된다. 간호사가 예측하는 가장 심각한 합병증은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 3회

## 문제

급성 췌장염 환자의 통증이 갑자기 악화되고 혈압이 80/50mmHg로 하강했으며 복부에서 회색-푸른색의 반상출혈이 관찰된다. 간호사가 예측하는 가장 심각한 합병증은?

## 보기

1. 췌장 괴사 조직의 이차적 세균 감염
2. 총담관 폐쇄로 인한 급성 담관염의 발생
3. 후복막강으로의 대량 출혈과 출혈성 쇼크 **✔ 정답**
4. 췌장 가성낭종의 파열로 인한 복막염
5. 췌장 효소의 혈중 유입으로 인한 파종혈관내응고

**정답: 3**

## 해설

옆구리나 배꼽 주변의 회색-푸른색 반상출혈(각각 그레이-터너 징후, 컬렌 징후)은 후복막강 출혈을 의미하는 중증 췌장염의 징후이다. 혈압 저하와 함께 나타난 경우 대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크를 예측해야 하며, 이는 즉각적인 소생술이 필요한 응급 상황이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 췌장염의 가장 심각한 합병증 중 하나인 **출혈성 췌장염**을 묻고 있어요. 췌장에서 활성화된 트립신(Trypsin)과 엘라스타제(Elastase) 같은 단백분해효소가 췌장 실질뿐 아니라 주변 혈관벽까지 자가소화시키면서 **대량 출혈**이 발생할 수 있습니다. 특히 후복막강(Retroperitoneal space)은 해부학적으로 느슨한 결합조직으로 이루어져 있어, 출혈이 발생하면 많은 양의 혈액이 고이게 됩니다.

**핵심 단서 분석**: 환자에게서 관찰된 **회색-푸른색의 반상출혈**은 각각 핵심! 그레이-터너 징후(Grey-Turner's sign)와 컬렌 징후(Cullen's sign)를 의미해요. 이 징후들은 후복막강 출혈이 복강을 따라 옆구리나 배꼽 주변으로 번져 나와 피하 조직에 멍든 것처럼 보이는 것입니다. 여기에 혈압이 80/50mmHg로 하강한 것은 저혈량성 쇼크를 강력히 시사하므로, **후복막강으로의 대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크**가 가장 먼저 예측해야 할 합병증입니다.

**오답 분석**
① **췌장 괴사 조직의 이차적 세균 감염**: 혼동 주의! 괴사성 췌장염에서 흔히 발생하는 합병증이지만, 이는 주로 발열, 백혈구 증가증, 프로칼시토닌 상승 같은 감염 징후로 나타나요. 회색-푸른색 반상출혈이나 급격한 혈압 저하의 직접적인 원인은 아니에요.
② **총담관 폐쇄로 인한 급성 담관염**: 담석이 원인인 췌장염이라면 발생 가능하지만, 급성 담관염의 특징적인 증상은 **샤르코 3대 징후(Charcot's triad)**인 발열, 우상복부 통증, 황달이에요. 반상출혈과는 관련이 없습니다.
④ **췌장 가성낭종의 파열로 인한 복막염**: 가성낭종 파열 시 갑작스러운 복통과 복막 자극 증상이 나타나지만, 혈관 침범에 의한 대량 출혈과 혈압 저하는 가성낭종보다는 출혈성 췌장염에서 더 전형적으로 나타나요.
⑤ **췌장 효소의 혈중 유입으로 인한 파종혈관내응고(DIC)**: 혼동 주의! 급성 췌장염에서 전신 염증 반응으로 인해 DIC가 발생할 수 있지만, 이는 혈소판 감소, 응고 시간 연장, 전반적인 출혈 경향(점막 출혈, 천자 부위 출혈 등)으로 나타나요. 국소적인 반상출혈과 저혈압은 DIC보다 국소적 대량 출혈을 더 시사합니다.

**연관 개념 정리**: 그레이-터너 징후와 컬렌 징후는 중증 괴사성 출혈성 췌장염의 예후가 좋지 않음을 나타내는 중요한 신체 사정 소견이에요. 이 외에도 췌장 효소가 혈관으로 대량 유입되면 저칼슘혈증(Hypocalcemia)이 발생하는데, 이는 지방 괴사로 생성된 지방산과 칼슘이 결합(비누화, Saponification)하기 때문이에요.

개념 정리

| 징후 | 출현 위치 | 의미 |
| --- | --- | --- |
| 그레이-터너 징후 | 옆구리(Flank) | 후복막강 출혈 |
| 컬렌 징후 | 배꼽 주변(Periumbilical) | 복강 내 출혈 (특히 인대를 따라 이동) |

병태생리 포인트
췌장 선방세포(Acinar cell) 손상 → 트립시노겐(Trypsinogen)의 조기 활성화 → 주변 혈관 벽을 녹이는 엘라스타제 분비 → 후복막강 내 대량 출혈 → 순환 혈액량 감소 → 출혈성 쇼크

암기 팁
"**터너는 옆구리, 컬렌은 배꼽**"이라고 기억하세요. 그리고 이 두 징후가 보이면 "**중증 췌장염 + 출혈 = 쇼크 대비!**"라고 연결 지으면 임상에서도 바로 떠올릴 수 있어요.

국시 빈출 포인트
급성 췌장염의 중증도 평가 기준(Ranson criteria, APACHE II), 주요 합병증(출혈, DIC, ARDS, 급성 신부전), 그리고 출혈 징후 사정 방법은 매년 꾸준히 출제되는 핵심 주제예요.

기출 변형 주의!
"옆구리 반상출혈과 함께 저칼슘혈증이 나타났을 때 우선 중재는?" 또는 "급성 췌장염 환자의 활력징후 변화와 출혈 징후를 제시하고 예상되는 체액 불균형을 묻는 문제"로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오**: 급성 췌장염으로 입원 중인 45세 남성 환자가 갑자기 "배가 너무 아파요"라고 호소하며 식은땀을 흘립니다. 침상 옆으로 가서 사정해보니 혈압이 80/50mmHg, 맥박이 128회/분으로 측정되고, 침대 시트에 옆구리 쪽으로 푸르스름한 멍 자국이 보입니다. 이 환자는 지금 당장 **출혈성 쇼크**에 대한 처치가 필요한 긴박한 상황입니다.

**간호 중재 전략**
1. **사정(Assessment)**: 핵심! 혈압, 맥박 등 활력징후를 5~15분 간격으로 연속 모니터링합니다. 옆구리와 배꼽 주변의 반상출혈 범위가 확대되는지 피부를 정확히 관찰하고 사진을 찍거나 펜으로 경계를 표시해두는 것이 좋아요. 의식 수준과 시간당 소변량을 확인하여 쇼크 진행 여부를 지속적으로 사정합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 대량 출혈로 인한 저혈량성 쇼크는 생명을 직접 위협하므로 **최우선 간호 문제**입니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 즉시 주치의에게 보고하고, 18게이지(Gauge) 이상의 굵은 정맥주사(IV) 라인을 2개 이상 확보합니다. 처방에 따라 **수액(결정질 용액)을 최대 속도로 주입**하고, 수혈(농축적혈구, 신선동결혈장)을 준비합니다. 산소를 투여하고 침상 머리를 30도 정도 올려 호흡을 편안하게 해줍니다.
4. **평가(Evaluation)**: 수액과 혈액 제제 투여 후 혈압이 90/60mmHg 이상으로 회복되는지, 소변량이 0.5ml/kg/hr 이상 유지되는지 확인합니다.

간호 프로토콜

| 상황 | 즉시 수행할 간호 |
| --- | --- |
| 반상출혈 + 저혈압 확인 | 담당의 보고 / 대구경 IV 라인 2개 확보 / 0.9% 생리식염수 전량 주입 준비 |
| 수혈 처방 확인 | 수혈 전 검사(혈액형, 교차시험) 의뢰 / 수혈 동의서 확인 / 수혈 준비 |
| 쇼크 진행 감시 | 중환자실 전실 준비 / 중심정맥압(CVP) 측정 준비 / 혈액가스분석(ABGA) 및 젖산염(Lactate) 추적 검사 |

선배 간호사의 한마디
"췌장염 환자의 통증 호소 뒤에 숨은 출혈을 놓치지 않는 눈썰미가 중요해요. 배가 아프다고 진통제만 생각할 게 아니라, 활력징후를 확인하고 환자의 옷과 침대 시트에 혹시 모를 출혈 흔적이 있는지 늘 살펴야 합니다. 그레이-터너 징후나 컬렌 징후를 발견하는 그 순간, 여러분의 빠른 보고와 처치가 환자의 생사를 가릅니다. 언제나 최악의 상황을 먼저 염두에 두고 움직이는 것이 생명을 구하는 길이에요!"

## 핵심 개념

- **그레이-터너 징후 (Grey-Turner's sign)** — 급성 출혈성 췌장염 시 후복막강 출혈이 옆구리로 번져 나타나는 회색-푸른색 반상출혈
- **컬렌 징후 (Cullen's sign)** — 중증 췌장염이나 자궁외임신 파열 등 복강 내 출혈 시 배꼽 주변에 나타나는 반상출혈
- **출혈성 쇼크 (Hemorrhagic shock)** — 대량의 혈액 손실로 순환 혈액량이 급격히 감소하여 조직 관류가 저하되고 생명을 위협하는 상태
- **후복막강 (Retroperitoneal space)** — 복막 뒤쪽의 공간으로, 췌장, 신장, 복부 대동맥 등이 위치하며 느슨한 결합조직으로 이루어져 대량 출혈 시 혈종이 잘 형성됨
- **엘라스타제** — 췌장에서 분비되는 단백분해효소로, 혈관벽의 탄력 섬유를 파괴하여 출혈성 췌장염의 주요 원인이 됨

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