# 허혈성 뇌경색 환자에게 혈전용해제인 알테플라제(rt-PA)를 투여할 때 가장 중요한 간호 사정 항목은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 4회

## 문제

허혈성 뇌경색 환자에게 혈전용해제인 알테플라제(rt-PA)를 투여할 때 가장 중요한 간호 사정 항목은?

## 보기

1. 조절되지 않는 고혈압 및 활동성 내출혈 유무
2. 혈소판 수치가 100,000/mm³ 미만인지 여부
3. 증상 발생 후 4.5시간 이내 투여 가능 여부 **✔ 정답**
4. 임신 가능성 및 항응고제 복용 과거력
5. 최근 3개월 이내 두부 외상 또는 뇌수술 과거력

**정답: 3**

## 해설

알테플라제는 허혈성 뇌경색에서 증상 발생 후 4.5시간이라는 좁은 치료 시한이 가장 결정적인 투여 기준이다. 다른 선택지들도 모두 중요한 금기 사항이지만, 시간 초과 시 약물 자체를 투여할 수 없으므로 최우선으로 확인해야 할 사항이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 허혈성 뇌경색(Ischemic Stroke) 환자에게 알테플라제(Alteplase, rt-PA)를 투여하기 전 반드시 사정해야 할 **최우선 항목**을 묻고 있어요. 알테플라제는 강력한 혈전용해제로, 뇌경색 환자의 예후를 획기적으로 개선할 수 있지만, 잘못 사용하면 치명적인 출혈을 유발할 수 있어 매우 엄격한 기준이 적용됩니다.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**

이 문제의 핵심은 치료 시한(Therapeutic Time Window)의 절대적 중요성을 이해하는 것입니다. 알테플라제는 조직 플라스미노겐 활성화인자(t-PA, tissue Plasminogen Activator)의 유전자 재조합 형태로, 혈전의 주요 구성 성분인 피브린(Fibrin)을 용해시켜 막힌 뇌혈관을 재개통합니다. 하지만 이 약물의 효과와 안전성은 **시간**에 매우 민감하게 반응합니다. 증상 발생 후 시간이 지날수록 뇌세포의 비가역적 손상(경색 중심부, Infarct Core)이 진행되고, 허혈로 약해진 혈관벽에 재관류 손상(Reperfusion Injury)을 일으켜 출혈성 변환(Hemorrhagic Transformation)의 위험이 급격히 높아집니다. 따라서 핵심! 증상 발생 시점을 정확히 확인하는 것은 약물 투여 자체를 결정짓는 '통과/실패(Go/No-go)' 기준 중에서도 가장 첫 번째 관문입니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**

③번이 정답입니다. 알테플라제 정맥 투여의 표준 치료 시한은 증상 발생 후 4.5시간 이내입니다. 이 시간은 수많은 대규모 임상 시험(NINDS, ECASS III 등)을 통해 입증된 근거로, 이 시간을 초과하면 치료 효과보다 출혈 합병증 위험이 더 커져 투여가 원칙적으로 금기입니다. 최근 일부 환자에서는 영상 검사를 통해 4.5시간 이후에도 투여하는 경우가 있지만, 기본 원칙은 4.5시간 이내입니다. 따라서 간호사는 환자 내원 시 가장 먼저 '증상이 언제 시작되었는지(Last Known Well Time)'를 확인해야 하며, 이 정보가 없으면 약물 투여 자체를 진행할 수 없어요. 다른 선택지들은 모두 중요한 금기 사항이지만, 시간이라는 절대적 기준을 충족한 후에 검토하는 **2차적 배제 기준**입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**

① 혼동 주의! 조절되지 않는 고혈압(예: 수축기 혈압 185mmHg 초과 또는 이완기 혈압 110mmHg 초과)은 알테플라제 투여의 중요한 금기입니다. 출혈 위험을 높이기 때문이죠. 하지만 이는 혈압약으로 조절 가능한 경우가 많아, 시간이 경과했는지 여부보다 우선순위가 낮습니다.
② 혈소판 수치 100,000/mm³ 미만 역시 출혈 위험을 높이는 중요한 금기 사항입니다. 이는 혈액 검사 결과가 나와야 확인 가능한 항목으로, 병원 도착 즉시 확인 가능한 '증상 발생 시간'보다 사정 순서가 뒤로 밀립니다.
④ 임신 가능성과 항응고제 복용 과거력은 모두 출혈 위험을 평가하는 중요한 과거력 사항입니다. 하지만 시간이 초과되어 약물을 아예 사용할 수 없는 상황이라면 이러한 평가는 무의미해집니다.
⑤ 혼동 주의! 최근 3개월 이내 두부 외상이나 뇌수술 과거력은 알테플라제의 절대적 금기에 해당합니다. 하지만 이것 역시 '증상 발생 시간 확인'이라는 최우선 단계를 통과한 후에 과거력 청취를 통해 확인하는 항목입니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**

알테플라제 투여 전 'Time is Brain'이라는 슬로건처럼 시간의 중요성을 강조하는 이유는, 뇌경색 발생 1분당 약 190만 개의 뉴런이 손실되기 때문입니다. 간호사는 급성 뇌경색 환자가 내원하면 신속한 뇌졸중 프로토콜(Code Stroke)을 활성화하고, 미국 국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale)를 이용한 사정, 응급 뇌 CT 촬영(출혈성 뇌졸중 감별), 혈액 검사(혈소판, PT/aPTT, 혈당 등)를 동시 다발적으로 진행합니다. 이러한 일련의 과정에서 '증상 발생 시간'은 치료 방향을 결정하는 가장 첫 번째 분기점이 됩니다.

개념 정리

| 구분 | 알테플라제(rt-PA) 투여 기준 | 중요성 |
| --- | --- | --- |
| 최우선 확인 | 증상 발생 후 4.5시간 이내 | 치료 시한 초과 시 약물 투여 자체가 불가능한 절대적 기준 |
| 혈압 | 수축기 185mmHg 이하, 이완기 110mmHg 이하 | 조절되지 않는 고혈압은 출혈 위험 증가, 혈압약으로 조절 후 투여 가능 |
| 혈액 검사 | 혈소판 100,000/mm³ 이상, INR 1.7 이하, aPTT 정상 범위 | 출혈 위험 평가, 결과 확인까지 시간 소요 |
| 과거력 | 두부 외상, 뇌수술, 내출혈, 임신 등 배제 | 환자 면담 및 기록을 통해 확인 |

병태생리 포인트
뇌혈관이 막히면 중심부는 빠르게 괴사하지만, 주변부(반음영대, Penumbra)는 측부 순환(Collateral Circulation)으로 어느 정도 생존력을 유지합니다. 알테플라제의 목표는 바로 이 반음영대를 살리는 것입니다. 그러나 4.5시간이라는 시간이 지나면 반음영대마저 비가역적 손상 단계로 접어들고, 혈관벽의 허혈 손상으로 인해 재관류 시 출혈 위험만 극대화됩니다. 이것이 바로 시간이 가장 중요한 병태생리학적 근거입니다.

한눈에 비교!

| 구분 | 허혈성 뇌경색 | 출혈성 뇌경색 |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 혈전/색전에 의한 혈관 폐색 | 뇌혈관 파열로 인한 출혈 |
| CT 소견 | 초기에는 정상, 24시간 후 저음영 병변 | 즉시 고음영(흰색) 병변 관찰 |
| 치료 방향 | 혈전용해제(rt-PA), 항혈소판제 | 혈압 조절, 지혈, 수술적 감압 |
| 간호 우선순위 | 증상 발생 시간 확인, 신경학적 사정, 혈당 체크 | 기도 유지, 혈압 조절, 두개내압 상승 징후 관찰 |

암기 팁
**'4.5시간 이내, BP 185/110 미만, 혈소판 10만 이상'**을 하나의 세트로 기억하세요. 그리고 가장 우선순위가 높은 것은 언제나 **'시간'**임을 잊지 마세요. "시간이 지나면 답이 없다!"라고 외워두면 시험장에서 헷갈리지 않아요.

국시 빈출 포인트
간호사 국가고시에서는 알테플라제 투여 시 간호사의 우선순위 중재를 사례형 문제로 자주 출제합니다. "응급실에 내원한 편마비 환자, 가장 먼저 할 사정은?"이라는 질문에는 항상 **"증상이 언제 시작되었나요?"**가 정답입니다. 또한 투여 후 24시간 동안은 핵심! 집중 치료실(ICU)에서 신경학적 상태와 활력징후를 자주 관찰하고(특히 첫 2시간은 15분마다), 침습적 처치(비위관 삽입, 유치 도뇨, 동맥 천자 등)를 피해야 합니다.

기출 변형 주의!
같은 개념을 두고 "혈전용해제 투여 후 환자가 갑자기 심한 두통과 구토를 호소한다면 가장 먼저 의심할 합병증은?"이라고 묻는 문제로 변형될 수 있습니다. 이때 정답은 출혈성 변환(Hemorrhagic Transformation)입니다. 투여 중/후의 합병증 사정과 투여 전 사정을 구분하여 학습하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

"오전 10시, 65세 남성 김영수 환자가 1시간 전에 발생한 갑작스러운 좌측 팔다리 위약과 언어 장애를 주소로 응급실에 도착했습니다. 의식은 명료하나 말이 어둔한 상태입니다. 활력징후는 혈압 170/95mmHg, 심박동수 88회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5도, 산소포화도 97%입니다. 뇌졸중이 의심되는 이 환자에게 간호사는 무엇을 가장 먼저 해야 할까요?"

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

1. **사정(Assessment)**: 환자나 보호자에게 핵심! **"증상이 정확히 언제 시작되었습니까?"**를 묻습니다. 증상이 4.5시간 이내라면 뇌졸중 프로토콜을 즉시 활성화합니다. 동시에 신경학적 사정(NIHSS)을 수행하고, 혈액 검사, 응급 CT 촬영 준비를 동시에 진행합니다. 2. **우선순위 설정(Priority)**: '증상 발생 시간'이 4.5시간 이내이고 CT에서 출혈이 배제되면, 혈압이 185/110mmHg를 넘지 않는지 확인합니다. 혈압이 높다면 주치의에게 알려 혈압약을 먼저 투여하여 목표 혈압으로 조절합니다. 3. **간호 수행(Implementation)**: 정맥로를 2개 이상 확보하고, 처방된 알테플라제(0.9mg/kg, 최대 90mg)를 준비합니다. 총 용량의 10%는 1분간 정맥 주사(Bolus)로, 나머지 90%는 1시간 동안 점적 정맥 주입합니다. 4. **평가(Evaluation)**: 약물 투여 시작 후 15분마다 신경학적 상태와 활력징후를 평가하고, 출혈 징후(두통, 의식 변화, 점막 출혈 등)를 철저히 관찰합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**

핵심! 알테플라제 투여 후 24시간 동안은 출혈 위험 때문에 **침습적 처치를 절대 금지**합니다. 비위관(L-tube) 삽입, 유치 도뇨(Foley catheter), 근육 주사(IM), 동맥 천자 등은 하지 않습니다. 활력징후 측정 시 혈압대를 너무 자주 조이면 혈관 손상 및 출혈을 유발할 수 있으므로 주의합니다. 환자에게 침대에서 내려가지 않도록 교육하고, 낙상 예방 간호를 시행합니다.

간호 프로토콜

| 단계 | 중재 내용 | 주의사항 |
| --- | --- | --- |
| 내원 0분 | 증상 발생 시간 확인, 활력징후 측정, 혈당 검사 | 저혈당/고혈당이 뇌졸중과 유사 증상 유발 가능 |
| 내원 10분 | 의사 알림, 뇌졸중 프로토콜 활성화, 정맥로 확보, 채혈, NIHSS 사정 | 신경학적 이상이 확인되면 바로 프로토콜 발동 |
| 내원 25분 | 응급 뇌 CT 촬영 (비조영 CT) | 출혈성 여부 감별, 허혈 조기 징후 관찰 |
| 내원 45분 | CT 판독, 금기 사항 확인 후 rt-PA 투여 결정 | 투여 기준(시간, 혈압, 검사 수치, 과거력) 최종 확인 |
| 내원 60분 이내 | 알테플라제 정맥 투여 시작 (Door-to-Needle time) | 총 용량의 10%는 1분간 정맥 주사, 90%는 1시간 동안 점적 |

선배 간호사의 한마디
"뇌졸중 환자를 마주했을 때, 우리가 1분을 줄이면 환자의 삶의 질이 1년 이상 좋아질 수 있다는 마음가짐이 중요해요. '증상 시작 시간'을 묻는 그 한마디가 뇌세포 수백만 개를 살리는 첫걸음입니다. 국시에서 이 개념은 매년 빠지지 않고 나오니, 'Time is Brain'이라는 원칙을 절대 잊지 마세요. 임상에서 당황하지 않고 신속하고 정확하게 대처하는 모습을 상상하면서 공부하면 더 기억에 오래 남는답니다!"

## 핵심 개념

- **알테플라제** — 유전자 재조합 기술로 생산된 조직 플라스미노겐 활성화인자(t-PA)로, 혈전 내 피브린에 직접 결합하여 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시킴으로써 혈전을 용해하는 약물입니다. 허혈성 뇌경색에서 증상 발생 후 4.5시간 이내에 투여합니다.
- **치료 시한(Therapeutic Time Window)** — 허혈성 뇌경색에서 혈전용해제를 투여하여 효과를 보면서도 심각한 출혈 부작용을 피할 수 있는 증상 발생 후 제한된 시간을 의미합니다. 알테플라제 정맥 투여의 표준 시한은 4.5시간입니다.
- **출혈성 변환(Hemorrhagic Transformation)** — 허혈성 뇌경색 부위에 혈류가 재개통되면서 손상된 혈관벽이 파열되어 출혈이 발생하는 합병증입니다. 혈전용해제 치료의 가장 치명적인 부작용이며, 치료 시한이 지날수록 위험이 증가합니다.
- **미국 국립보건원 뇌졸중 척도(NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale)** — 뇌졸중 환자의 신경학적 손상 정도를 객관적으로 평가하기 위한 11개 항목의 표준화된 척도입니다. 의식 수준, 시야, 안구 운동, 운동 기능 등을 평가하며, 0~42점으로 점수가 높을수록 중증입니다.
- **반음영대** — 뇌경색 중심부 주변의 허혈 상태이지만 아직 비가역적으로 괴사하지 않은 뇌 조직입니다. 측부 순환을 통해 어느 정도 생존력을 유지하고 있어, 신속한 혈류 재개통(혈전용해제 투여)을 통해 기능을 회복시킬 수 있는 목표 부위입니다.

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