# 지주막하 출혈 환자 간호 시, 재출혈 예방을 위해 가장 중요하게 관리해야 할 사항은?

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> subject: 경상국립대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

지주막하 출혈 환자 간호 시, 재출혈 예방을 위해 가장 중요하게 관리해야 할 사항은?

## 보기

1. 뇌부종 완화를 위해 수분을 충분히 공급한다.
2. 뇌혈관 연축 예방을 위해 저혈압을 적극적으로 치료한다.
3. 기침이나 변비로 인해 복압이 상승하지 않도록 조절한다. **✔ 정답**
4. 경련 발생에 대비하여 침상 난간을 항상 올려둔다.
5. 혈전 생성을 예방하기 위해 조기에 이탈을 격려한다.

**정답: 3**

## 해설

지주막하 출혈 후 재출혈은 치명적이므로, 발살바 수기를 유발할 수 있는 기침, 변비, 과도한 힘주기 등을 예방하여 복압과 두개내압 상승을 막는 것이 핵심 간호이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 지주막하 출혈(SAH, Subarachnoid Hemorrhage) 환자의 급성기 간호에서 최우선 목표인 **재출혈(Rebleeding) 예방**에 관한 내용이에요. 재출혈은 SAH 환자의 예후를 급격히 악화시키는 가장 치명적인 합병증으로, 특히 발병 후 첫 24~48시간 내 발생 위험이 가장 높아요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: SAH 후 재출혈의 주된 기전은 파열된 부위에 형성된 불안정한 혈전이 혈역학적 스트레스나 갑작스러운 두개내압(ICP, Intracranial Pressure) 변동에 의해 떨어져 나가는 것이에요. 따라서 혈압의 급격한 변동과 두개내압(ICP)을 상승시키는 모든 활동을 철저히 제한해야 합니다. 발살바 수기(Valsalva maneuver)는 복압과 흉강 내압을 급격히 올려 정맥 환류를 방해하고 결과적으로 두개내압(ICP)을 급상승시키므로 절대적으로 피해야 할 행위예요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! ③번 선택지인 '기침이나 변비로 인해 복압이 상승하지 않도록 조절한다'는 것이 재출혈 예방을 위한 가장 핵심적인 간호 중재예요. 기침, 변비 시 힘주기, 구토, 침대에서의 무리한 움직임 등은 모두 발살바 수기를 유발하여 두개내압(ICP)을 급격히 상승시키기 때문에, 완화제 투여, 진해제 투여, 항구토제 투여, 조용한 환경 제공 등을 통해 적극적으로 예방해야 합니다. 이는 뇌동맥류 재파열을 막는 가장 직접적인 방법이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! '뇌부종 완화를 위해 수분을 충분히 공급한다'는 틀린 중재예요. SAH 환자에게 수분을 충분히 공급하는 주된 목적은 뇌부종 완화가 아니라 뇌혈관 연축(Cerebral Vasospasm)을 예방하기 위한 고혈량-고혈압-혈액희석 요법(Triple-H therapy)의 일환이에요. 오히려 과도한 수분 공급은 뇌부종을 악화시킬 위험이 있어요.
② 혼동 주의! '뇌혈관 연축 예방을 위해 저혈압을 적극적으로 치료한다'에서 저혈압 치료 자체는 뇌관류압(CPP, Cerebral Perfusion Pressure) 유지를 위해 필요하지만, 재출혈 예방이라는 관점에서는 **고혈압**을 더 엄격하게 관리해야 해요. 또한 뇌혈관 연축은 재출혈과 다른 시기에 주로 발생하는 합병증(발병 4~14일경)이에요.
④ '경련 발생에 대비하여 침상 난간을 항상 올려둔다'는 발작(Seizure)으로 인한 2차적 손상을 예방하는 안전 간호로 중요하지만, 재출혈을 직접 예방하는 중재는 아니에요.
⑤ '혈전 생성을 예방하기 위해 조기에 이탈을 격려한다'는 심부정맥 혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis) 예방을 위한 중재이지만, SAH 급성기에는 절대적인 침상 안정과 움직임 제한이 최우선이므로 시행해서는 안 되는 중재예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: SAH 환자의 주요 사망 원인은 초기 출혈의 직접적 손상, 재출혈, 뇌혈관 연축입니다. 이 세 가지 합병증의 시기와 예방 전략은 완전히 다르므로 반드시 구별해야 해요.

개념 정리

| 구분 | 재출혈(Rebleeding) | 뇌혈관 연축(Cerebral Vasospasm) |
| --- | --- | --- |
| 호발 시기 | 발병 24~48시간 이내 (4주까지 위험) | 발병 후 4~14일경 (최고조 7~10일) |
| 주요 기전 | 불안정한 혈전의 파열 | 혈액 분해 산물에 의한 뇌혈관 수축 |
| 핵심 간호 | 절대 안정, 발살바 수기 예방, 혈압 조절 | Triple-H 요법, 니모디핀(Nimodipine) 투여 |

한눈에 비교!

| 중재 | 목적 | 적용 시기 |
| --- | --- | --- |
| 발살바 수기 예방 (변비 완화 등) | 두개내압(ICP) 상승 방지 → 재출혈 예방 | 급성기 (특히 첫 2주) |
| 수액 공급 및 고혈량 유지 | 뇌혈관 연축 예방 | 연축 호발 시기 (4~14일) |

병태생리 포인트
지주막하 출혈(SAH)은 뇌 표면의 동맥류 파열로 인해 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 응급 상황이에요. 파열 부위에 형성된 혈전은 섬유소 용해 작용에 의해 녹기 쉬워, 혈압이 오르거나 두개내압(ICP)이 급변하면 쉽게 떨어져 나가며 치명적인 재출혈을 일으켜요. 이는 초기 생존 환자의 주요 사망 원인 중 하나예요.

암기 팁
SAH 급성기 간호의 3대 금기 사항은 **'3가지 힘주기'**로 외우세요. **① 변기에 힘주기(변비), ② 기침하며 힘주기, ③ 몸 움직이며 힘주기.** 모두 발살바 수기를 유발해 두개내압(ICP)을 올리므로, SAH 환자에게 완화제, 진해제, 항구토제는 필수 처방이에요. '뇌혈관 연축 예방약은 니모디핀(Nimodipine)', '재출혈 예방은 안정과 힘주기 금지' 이렇게 짝지어 기억하세요.

국시 빈출 포인트
SAH는 간호사 국가고시에서 사례형 문제로 매우 자주 출제돼요. '갑작스러운 극심한 두통 후 의식 저하'라는 전형적인 증상과 함께, '우선적으로 수행할 간호 중재'를 묻는 문제가 대부분이에요. 재출혈 예방과 뇌혈관 연축 예방의 간호 중재를 시기별로 구분하여 정확히 아는 것이 고득점의 핵심이에요.

기출 변형 주의!
"SAH 진단을 받은 환자가 갑자기 심한 두통을 호소하며 혈압이 190/100mmHg로 상승했다. 가장 먼저 해야 할 간호는?"과 같은 형태로, 재출혈의 임박 징후를 사정하고 즉각적인 중재를 선택하는 문제로 변형될 수 있어요. 혈압 상승과 갑작스러운 두통은 재출혈의 강력한 시사 징후임을 기억하고, 즉시 담당 의사에게 보고하는 것이 최우선이라는 점을 잊지 마세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 응급실에서 SAH 진단을 받고 중환자실로 올라온 50세 여성 환자가 있어요. 의식은 명료하지만 극심한 두통을 호소하고 있고, 혈압은 니카르디핀(Nicardipine) 정맥주사로 조절 중이에요. 환자가 "대변을 못 봐서 배가 너무 불편해요. 화장실에 좀 다녀오면 안 될까요?"라고 묻습니다. 이때 간호사는 어떻게 해야 할까요?

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
**사정(Assessment)**: 배변 양상(마지막 배변 시기, 복부 팽만 정도, 장음 청진)을 사정하고, 현재의 불편감과 통증 수준을 평가합니다. 환자의 혈압과 두개내압(ICP) 상승 징후(두통 악화, 구토)를 집중적으로 모니터링합니다.
**우선순위 설정(Priority)**: 재출혈 예방이 최우선 목표입니다. 절대적인 침상 안정 유지가 생명을 좌우하므로, 절대 화장실 출입을 허용해서는 안 됩니다.
**간호 수행(Implementation)**: 핵심! 처방된 완하제(예: 락툴로스 시럽(Lactulose syrup))나 글리세린 관장(Glycerin enema)을 준비하여 침상에서 배변을 돕습니다. 이때 환자에게 "배에 힘을 주면 머리 쪽 압력이 올라가 위험하니, 절대 혼자 힘주지 말고 천천히 숨을 내쉬세요"라고 교육하며 배변을 보조합니다. 필요시 변기 대신 흡수 패드를 사용하고, 프라이버시를 보장하며 정서적 지지를 제공합니다.
**평가(Evaluation)**: 배변 후 환자의 불편감이 해소되었는지 확인하고, 활력징후와 신경학적 상태에 변화가 없는지 재사정합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: SAH 환자에게 침상 안정은 단순한 휴식이 아닌 절대적인 치료 행위임을 환자와 보호자에게 반드시 이해시켜야 해요. 침상 머리 쪽을 30도 정도 올려 뇌정맥 환류를 돕되, 과도한 목 굴곡은 피해야 합니다. 조명은 어둡게 하고 방문객을 제한하여 외부 자극을 최소화하며, 불필요한 침상 이동이나 침구 정돈 시에도 환자가 힘을 쓰지 않도록 도와주는 것이 중요해요.

간호 프로토콜
SAH 재출혈 예방 간호 프로토콜은 **'SAH 無해(무해) 간호'**로 기억하세요. **無(무)배에 힘:** 변비 예방, 완화제, 관장 적극 활용 / **無(무)자극:** 조용하고 어두운 환경, 방문객 제한, 진통제로 통증 조절 / **無(무)변동:** 혈압 급등락 방지, 진정제·항구토제·진해제 적극 투여.

선배 간호사의 한마디
SAH 환자를 간호할 때 가장 가슴 아픈 순간은, 잘 회복되던 환자가 변비 때문에 화장실에서 힘을 주다 재출혈로 갑자기 상태가 나빠지는 것을 볼 때예요. 여러분의 작은 중재 하나, "선생님, 절대 힘주시면 안 돼요. 제가 옆에서 다 도와드릴게요."라는 말 한마디가 환자의 생명을 구할 수 있어요. 병태생리를 정확히 이해하면, 왜 사소한 배변 활동이 치명적일 수 있는지 납득할 수 있고, 그만큼 확신을 가지고 환자를 설득하고 간호할 수 있답니다. 힘내세요, 예비 간호사님들!

## 핵심 개념

- **지주막하 출혈(SAH, Subarachnoid Hemorrhage)** — 뇌를 둘러싼 지주막과 연막 사이의 공간(지주막하강)에 출혈이 발생한 상태로, 주로 뇌동맥류 파열로 인해 발생하는 신경외과적 응급 질환입니다.
- **발살바 수기(Valsalva maneuver)** — 숨을 들이마신 후 성문을 닫고 복부에 강하게 힘을 주는 행위로, 흉강 내압과 복압을 급격히 상승시켜 정맥 환류를 감소시키고 두개내압(ICP)을 급등시키는 원인이 됩니다.
- **뇌혈관 연축(Cerebral Vasospasm)** — SAH 후 4~14일경에 호발하는 주요 합병증으로, 혈액 분해 산물에 의해 뇌혈관이 비정상적으로 수축하여 뇌허혈이나 뇌경색을 일으키는 상태입니다. 예방을 위해 니모디핀(Nimodipine)을 투여합니다.
- **Triple-H 요법** — 고혈량(Hypervolemia), 고혈압(Hypertension), 혈액희석(Hemodilution)을 유도하여 뇌혈관 연축으로 인한 허혈성 신경 손상을 예방하고 치료하는 방법입니다.
- **니모디핀** — 칼슘 채널 차단제의 일종으로, 뇌혈관에 선택적으로 작용하여 SAH 후 발생하는 뇌혈관 연축을 예방하고 신경학적 결손을 감소시키는 데 사용되는 필수 약물입니다.

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